元香南，張志強

下腰痛(Low back pain)是成年人常見的疾患，其年患病率約為 36% ～76%，成年人中 48%～85%曾經(jīng)有下背痛經(jīng)歷［1］。下腰痛病因多樣，而其中約85%為非特異性下腰痛［2］。

目前，上消化道并發(fā)癥較少的選擇性NSAIDs類藥物［3］、撲熱息痛、類阿片樣藥物被廣泛應用于治療下腰痛。近幾年，在下腰痛的治療及發(fā)病原因研究中，椎旁肌的作用備受關注。研究認為，椎旁肌內(nèi)壓力增高等是導致腰痛的一個重要因素［4］。很多研究表明，肌松劑的應用可以有效緩解下腰痛的急性發(fā)作，安全性良好且無NSAIDs藥物的上消化道副作用［5-7］。因此，肌松劑已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)生應用于緩解腰痛的治療中。本研究觀察聯(lián)合應用肌松劑及物理治療對下腰痛的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1-9月期間就診的下腰痛患者94例，其中男38例，女56例，年齡19～72歲，平均(42±8)歲。隨機分為3組:物理因子治療組(n=30);鹽酸乙哌立松組(n=29);聯(lián)合治療組(聯(lián)合應用物理因子治療及鹽酸乙哌立松，n=35)。

1.2 納入標準 中到重度急性下腰痛或慢性下腰痛急行發(fā)作，本次發(fā)病不超過3 d;既往身體健康;沒有嚴重的脊柱及間盤疾病。

1.3 排除標準 腰椎間盤脫出、有下肢麻木、感覺異常、足下垂、無確切誘因的便秘及尿潴留等神經(jīng)癥狀;椎體或棘突叩擊痛;下肢肌力、反射、感覺異常、直腿抬高試驗陽性;脊柱骨折、腫瘤、感染等;骨質(zhì)疏松病史、風濕性疾病史(如風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等);肌肉性疾病如肌炎、多發(fā)性肌炎、肌營養(yǎng)不良;嚴重的疾病影響神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝腎功能等;對所應用藥物過敏;孕婦或哺乳期婦女;疾病感染期;感覺功能紊亂;酒精或藥物成癮史;其他影響藥物吸收及代謝的不良身體狀況。

1.4 治療方法 ①物理因子治療組(n=30):干擾電(EF-330，日本歐技科研公司)治療，20 min/次;1次/d，超短波(LDT-CD31型，上海醫(yī)療器械公司)治療，8 min/次，1次/d;②鹽酸乙哌立松組(n=29):應用鹽酸乙哌立松(妙納片，蘇州衛(wèi)材制藥有限公司)50 mg，餐后口服，3次/d;③聯(lián)合治療組(聯(lián)合應用物理治療及鹽酸乙哌立松，n=35):予鹽酸乙哌立松50 mg，餐后口服，3次/d，以及同物理因子治療組的物理因子治療。治療持續(xù)10 d，觀察并記錄不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效評定方法 ①主觀癥狀及療效評定:對患者的主觀癥狀如疼痛、活動抵抗、僵硬、肌肉痙攣等進行5分制評分:0良好;1輕度;2中度;3重度;4極重。在治療前后進行評分，并綜合評定治療改善情況:無效(評分未改善)，有效(評分改善1分)，顯效(評分改善≧2分)，總有效率=有效率+顯效率［8］。②疼痛評分:應用10 cm目測類比評分量表(Visual analogue scale，VAS)測定患者下腰部疼痛，0 cm為無痛，10 cm為最不可忍受的疼痛［8］。③彎腰試驗:對患者進行彎腰試驗，測量手指與地面距離，單位cm，客觀判斷患者的腰部活動能力。④生活質(zhì)量評定:應用SF-36健康調(diào)查量表(36-item short form health survey Questionnaire，SF-36)對患者進行自我健康狀態(tài)評定。SF-36是一個多目的、簡短形式的健康調(diào)查量表，包括36個問題，8個維度，對生理和心理進行綜合測量。得分高說明健康狀況好，目前國際上已有眾多研究以此量表作為生活質(zhì)量評定的指標［9-10］。

1.6 統(tǒng)計方法 所有計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，采用SPSS13.0軟件進行分析，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，三組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，率用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎結(jié)果和療效評定結(jié)果 完成全部隨訪的患者82例，失訪12例(失訪率為12.8%)，其中由于不良事件而失訪1例(聯(lián)合治療組乏力1例)，癥狀較輕，停藥后均緩解?；颊呋A評價結(jié)果如表1。三組間各項評價值，治療前基礎值差異無統(tǒng)計學意義。三組的總有效率分別為60.2%、62.1%、79.6%，聯(lián)合治療組的總有效率顯著高于另兩組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組基礎評定結(jié)果

2.2 疼痛評分結(jié)果 三組疼痛的目測類比評分(VAS)結(jié)果治療后較治療前均有所改善，聯(lián)合治療組治療后的VAS值低于治療前(P＜0.05)，而物理因子治療組及鹽酸乙哌立松組治療后雖然有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義。組間比較，聯(lián)合治療組治療后VAS值顯著低于另兩組(P＜0.05，見表2)。

2.3 彎腰試驗結(jié)果 物理因子治療組、鹽酸乙哌立松組和聯(lián)合治療組治療后指尖距地面距離較治療前有所改善，且聯(lián)合治療組的改善有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組間比較，聯(lián)合治療組彎腰試驗改善程度顯著優(yōu)于另兩組(P＜0.05，見表2)。

2.4 生活質(zhì)量評定結(jié)果 三組治療后SF-36結(jié)果均有所改善，只有聯(lián)合治療組治療后改善有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而物理因子治療組和鹽酸乙哌立松組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。組間比較，聯(lián)合治療組SF-36分值提高與另兩組比較顯著增高(P ＜0.05)，見表2。

表2 各組治療前后評定結(jié)果

3 討論

下腰痛的病因多樣，可分為3類，即非特異性下腰痛、特異性下腰痛及根性下腰痛。其中約85%的非特異性下腰痛除有明確手術指征者以手術治療為主外，大部分則需要非手術療法，強調(diào)綜合治療［8］。

近幾年，在非特異性下腰痛椎旁肌的研究表明，下腰痛并發(fā)的椎旁肌收縮常因肌肉血供減少而加重。因此，有研究認為，腰部伸肌缺血可能是引起下腰痛加重的因素［11］。Sakai等曾對椎旁肌氧含量進行了研究，腰痛患者隨著椎旁肌的張力增加，血流減少，椎旁肌的血氧含量相應減少［4］。該小組的另一項研究觀察應用肌松劑鹽酸乙哌立松對下腰痛患者血流的影響，結(jié)果表明，應用鹽酸乙哌立松可以改善下腰痛，并使椎旁肌血氧含量明顯增加［12］。很多其他研究也表明，應用肌松劑鹽酸乙哌立松可改善下腰痛［6-7］。

鹽酸乙哌立松是選擇性中樞性肌肉松弛藥，通過增加神經(jīng)細胞膜的穩(wěn)定性，抑制神經(jīng)細胞高頻放電，降低神經(jīng)興奮性而發(fā)揮作用。它在脊髓中間神經(jīng)元水平抑制多突觸反射，能同時作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管平滑肌，緩和骨骼肌緊張并作用于γ-系，減輕肌梭的靈敏度，從而緩解骨骼肌的緊張。與其他肌松藥不同的是，鹽酸乙哌立松是一種鈣離子拮抗劑，通過擴張血管顯示改善血流的作用，可以明顯擴張動脈并增加肌肉的血流量。進一步研究表明，鹽酸乙哌立松發(fā)揮外周血管擴張劑效應是阻斷平滑肌肌膜的電壓依賴性鈣離子通道，并抑制細胞內(nèi)的收縮蛋白。

同時，物理治療可有改善微循環(huán)、增強免疫功能、抗炎、阻斷神經(jīng)沖動的傳導等作用，從而緩解疼痛［13］。本研究鹽酸乙哌立松及物理因子的聯(lián)合應用可有效改善下腰痛，提高腰部活動度，提高生活質(zhì)量，并且其改善顯著優(yōu)于物理因子及鹽酸乙哌立松單用組。提示兩者的聯(lián)合應用可更有效改善下腰部血流及氧含量，但是具體的作用機制還有待于繼續(xù)研究探討。

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