李勉珊，吳久鴻，張憶文

莫西沙星是第四代廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，作用機(jī)制為干擾Ⅱ、Ⅳ拓?fù)洚悩?gòu)酶。筆者擬利用Meta分析的方法，對臨床試驗的資料進(jìn)行合并分析，從而在較大樣本量的前提下，評價莫西沙星治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2002-2010年在國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的莫西沙星治療CAP的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)收集

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“莫西沙星”和“社區(qū)獲得性肺炎”為關(guān)鍵詞，檢索CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫或手工檢索全文。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以莫西沙星為主要干預(yù)措施，以頭孢克洛、左氧氟沙星、頭孢曲松、克拉霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛、加替沙星、頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素、頭孢他啶聯(lián)合阿奇霉素、頭孢哌酮聯(lián)合阿奇霉素、阿莫西林/舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦等作為陽性對照治療CAP，并以比較療效為主要評價目的的隨機(jī)對照試驗;②診斷、影像和檢驗符合CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;③在國內(nèi)雜志公開發(fā)表的文獻(xiàn);④病例療效評定:參考《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［1］，比較治療組和對照組的療效。

1.3 方法

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量的評估 由筆者(2位)對查閱所得的對照臨床試驗，按照 Meta分析報告QUOROM聲明流程圖，對文獻(xiàn)質(zhì)量共同進(jìn)行評估，包括科研設(shè)計方法、盲法的采用及其質(zhì)量、是否隨機(jī)及其隨機(jī)質(zhì)量等。并按Cochrane Collaboration提供的標(biāo)準(zhǔn)，劃分隨機(jī)對照試驗或臨床對照試驗。凡文獻(xiàn)中提到“隨機(jī)分配受試者”，則為隨機(jī)對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)，若未提到“隨機(jī)分配受試者”的對照試驗，則為臨床對照試驗(Controlled clinical trial，CCT)。

1.3.2 統(tǒng)計分析 根據(jù)各試驗的齊性檢驗結(jié)果，若P＜0.05，說明各試驗結(jié)果間存在非同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型;反之則說明各試驗結(jié)果具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型。Meta分析應(yīng)用Rev Man 4.2軟件，Rev Man由國際Cochrane協(xié)作組織研制。以Meta分析結(jié)果中的治療組與對照組總有效率的比值比(Odds ratio，OR)為橫坐標(biāo)、試驗的樣本數(shù)為縱坐標(biāo)繪出漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表性偏移。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)情況 共查到相關(guān)文獻(xiàn)29篇，排除療效指標(biāo)不符合要求的文獻(xiàn)10篇，得到符合標(biāo)準(zhǔn)的19篇，全部為RCT。有2篇文獻(xiàn)記錄第一位患者因自動出院退出;第二位患者非藥物不良反應(yīng)因素退出;第三位因藥物不良反應(yīng)而停藥，其他文獻(xiàn)均未記錄退出的患者數(shù)。有4篇文獻(xiàn)進(jìn)行隨訪。所有試驗均采用相同的診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻(xiàn)都提到隨機(jī)化的方法。所有文獻(xiàn)均未采用雙盲的方法。文獻(xiàn)質(zhì)量分析見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析

2.2 納入臨床試驗的發(fā)表性偏倚 用漏斗圖分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，結(jié)果各點(diǎn)呈對稱性分布，故認(rèn)為發(fā)表性偏倚較小，將此19項試驗納入Meta分析。

2.3 納入文獻(xiàn)的臨床試驗療效及分析結(jié)果 對19項臨床研究結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性檢驗，結(jié)果χ2=0.30，表明各試驗具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，19項試驗的OR值分別為 7.15(0.36，142.14)、3.11(0.12，79.43)、0.92(0.39，2.15)、2.11(0.18，25.35)、6.09(0.69，53.69)、8.20(1.76，38.16)、1.05(0.06，17.47)、1.00(0.06，16.71)、0.95(0.06，15.74)、0.92(0.29，2.96)、3.51(0.36，34.64)、2.13(0.18，24.76)、1.05(0.06，17.29)、0.96(0.06，15.77)、2.21(0.33，14.64)、9.07(1.96，42.00)、5.57(0.62，50.03)、0.58(0.13，2.62)和 0.19(0.01，4.20)，合并后的 OR 值為 1.94，95%的置信區(qū)間為1.32～2.84，菱形處于中間線的右側(cè)，經(jīng)Z檢驗，治療組和對照組療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0007)。即莫西沙星治療CAP的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的頭孢克洛、左氧氟沙星、頭孢曲松、克拉霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢呋辛、加替沙星、頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素、頭孢他啶聯(lián)合阿奇霉素、頭孢哌酮聯(lián)合阿奇霉素、阿莫西林/舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦等組合治療方法，見圖1。

3 討論

CAP是一種常見的社區(qū)獲得性下呼吸道感染，該病以老年人多見，主要是細(xì)菌感染所致，常為多種病原體同時感染或序貫感染，其中最主要的是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌［21］。由于非典型病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體)增加［22］，此外呼吸道病原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥日趨嚴(yán)重，使聯(lián)合酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑治療逐漸無效。因此，對CAP的治療一般推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，以覆蓋細(xì)胞外病原菌和細(xì)胞內(nèi)非典型病原體［23］，而喹諾酮類是惟一可以覆蓋這兩類病原體的理想藥物［24］。國外莫西沙星治療CAP的文獻(xiàn)報道很多，由于很多藥物存在種族差異，所以本文檢索莫西沙星在國內(nèi)治療CAP的臨床研究，對已有的文獻(xiàn)結(jié)果利用Meta分析的方法進(jìn)行合并分析，以考察莫西沙星治療國內(nèi)CAP的療效。經(jīng)過對合并后的1 647個病例進(jìn)行Meta分析，可以初步得出莫西沙星治療CAP有顯著療效的結(jié)論，提示臨床可選用莫西沙星治療CAP。目前莫西沙星在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，但也不能忽視莫西沙星的不良反應(yīng)，其ADR發(fā)生率是11.44%(243/2 125)［25］，較低于國外Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗32%的發(fā)生率［26］。

圖1 Meta分析森林圖

由于莫西沙星在2002年上市，所以筆者設(shè)定的檢索起始年限為2002年。Meta分析結(jié)論的客觀性必須基于具有高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗及盡可能全面地收集相關(guān)文獻(xiàn)。由于國內(nèi)這方面的臨床研究還不太多，從而可能影響了Meta分析的質(zhì)量。此外，由于多種原因，我國的學(xué)術(shù)期刊在發(fā)表研究結(jié)果時，確實存在發(fā)表性偏倚［27］，雜志社一般拒絕發(fā)表陰性結(jié)果的論文，使得許多陰性結(jié)果論文無法發(fā)表，因而本分析亦有可能存在發(fā)表性偏倚的可能。納入分析的文獻(xiàn)19篇，其中15篇描述了隨機(jī)的具體方法，另4篇沒有描述，僅僅是提到“隨機(jī)分配患者”，從而難以判斷其隨機(jī)質(zhì)量。19篇文獻(xiàn)都沒有采用盲法，試驗設(shè)計稍顯不足。因此，現(xiàn)有的研究結(jié)果還難以得出最終的結(jié)論，必須在補(bǔ)充更多高質(zhì)量的臨床試驗文獻(xiàn)后，繼續(xù)進(jìn)行Meta分析，才能彌補(bǔ)以上不足，得出更為可靠的結(jié)論。

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