孟毅 董逸飛 董書強 曹文峰 尹春 閔凱

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化的趨勢，老年瓣膜疾病患者手術(shù)逐年增多，且取得了較好的臨床效果，年齡因素已不是手術(shù)禁忌［1-3］，但由于老年瓣膜疾病本身的特點，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍較高［1］，注重圍手術(shù)期危險因素，對降低病死率具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析我科95例≥60歲老年瓣膜疾病患者臨床資料，探討其臨床特點及術(shù)后早期死亡危險因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 1999年8月至2010年6月，95例≥60歲瓣膜疾病患者在我科進行外科手術(shù)治療，占同期瓣膜手術(shù)的15.2%(95/626)，其中男60例，女35例，年齡60～74歲，平均(64.2±3.9)歲，其中＞65歲38例(40.0%)。風濕性心臟瓣膜疾病(風心病)58例(61.1%)，非風心病37例(39.9%);術(shù)前合并房顫39例(41.1%)，心房血栓22例(23.2%);合并其他疾病42例(44.2%)。其中高血壓16例，糖尿病7例，冠心病11例，升主動脈瘤9例，腦栓塞11例，慢性腎功能不全4例，慢性阻塞性肺疾病6例。術(shù)前紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級52例，Ⅳ級17例，Ⅲ ～Ⅳ級者占72.6%;26例(27.4%)射血分數(shù)(EF)＜0.5。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉、中度低溫體外循環(huán)下進行。使用國產(chǎn)或進口膜式氧合器，經(jīng)主動脈根部或冠狀動脈開口直接灌注冷晶體或冷血含鉀心臟停搏液，或經(jīng)冠狀靜脈竇間斷逆灌，局部置冰屑行心肌保護。本文患者行二尖瓣置換37例，主動脈瓣置換20例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換10例，三尖瓣置換1例;同期行二尖瓣成形10例，三尖瓣成形23例，主動脈根部置換9例，冠狀動脈旁路移植手術(shù)10例，心房血栓清除22例，單極改良迷宮手術(shù)14例。

1.3 研究方法 通過查閱病歷收集患者相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、NYHA心功能分級、左室收縮功能、術(shù)前診斷、合并癥、手術(shù)方式、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后效果、并發(fā)癥，呼吸機輔助時間，輸血量等。分析其療效、并發(fā)癥及影響手術(shù)早期死亡的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，率的比較采用卡方檢驗，對影響術(shù)后早期病死率的高危因素采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況 本組術(shù)后早期死亡11例，病死率為11.6%。死亡原因:嚴重低心排血量綜合征4例，其中2例為術(shù)中不能脫離體外循環(huán);突發(fā)室顫，復(fù)蘇后致多器官功能衰竭3例;呼吸功能衰竭2例;腦出血和昏迷各1例。術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥36例，發(fā)生率37.9%。并發(fā)癥有:低心排綜合征8例，胸腔積液、氣胸等肺部并發(fā)癥10例，嚴重室性心律失常8例，多器官功能不全8例，消化道出血5例，呼吸機輔助時間＞48 h 23例，二次剖胸止血3例。

2.2 老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡危險因素分析 年齡＞65歲、體外循環(huán)時間 ＞3 h、主動脈阻斷時間＞2 h，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、呼吸機輔助時間＞48 h、輸血量＞2000 ml者病死率明顯增高(P＜0.05)，是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡潛在危險因素。見表1。logistic回歸分析顯示，年齡＞65歲、體外循環(huán)時間＞3 h是老年瓣膜手術(shù)后早期死亡的獨立預(yù)測因素。見表2。

表1 瓣膜手術(shù)后早期死亡潛在危險因素分析

表2 瓣膜手術(shù)后早期死亡危險因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口老齡化的趨勢，老年瓣膜疾病患者逐年增多，國外有報道老年心臟瓣膜手術(shù)約占同期心臟瓣膜病手術(shù)例數(shù)的1/5，主動脈瓣鈣化狹窄、二尖瓣退行性變、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全與乳頭肌功能障礙是老年瓣膜病患者主要的發(fā)病原因。國內(nèi)報道老年瓣膜疾病仍以風心病為主要病因，病程長，瓣膜及瓣環(huán)鈣化程度高，術(shù)前心功能差，心功能Ⅲ～Ⅳ級者居多［1，4-5］，但老年退行性瓣膜病人手術(shù)的逐年增多，且多合并高血壓、動脈硬化、冠心?。?］。本組資料顯示，≥60歲老年瓣膜疾病患者占同期瓣膜手術(shù)的15.2%，且以男性較多，風濕性心臟病仍為主要病因;術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級占72.6%;EF＜0.5占27.4%，與國內(nèi)報道一致。由于老年瓣膜疾病本身的特點，術(shù)前多合并其他疾病，本組有合并癥者占44.2%，以高血壓、冠心病、糖尿病、腦栓塞及腎功能不全者多見。新近研究表明術(shù)前合并糖尿病、腎功能不全是瓣膜置換術(shù)后早期死亡和遠期療效獨立預(yù)測因素［7-9］。因此，應(yīng)根據(jù)老年患者的臨床特點進行術(shù)前評估及術(shù)前準備。

國內(nèi)外研究報道老年瓣膜疾病住院病死率為5.4% ～14.5%，近年病死率下降至 ＜5%［1，5］，部分中心對＞80歲的瓣膜病人也取得了良好的近期和遠期臨床效果［2-3］，年齡因素已不是手術(shù)禁忌證。本組住院病死率為11.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為37.9%，死亡原因:嚴重低心排血量綜合征、多器官功能衰竭、呼吸功能衰竭、腦血管意外。術(shù)后并發(fā)癥以低心排綜合征、肺部并發(fā)癥、嚴重室性心律失常、多器官功能不全、二次剖胸止血和消化道出血較常見。.因此，老年瓣膜疾病應(yīng)重視圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理，以提高手術(shù)成功率。

老年心臟瓣膜病人由于各系統(tǒng)、器官功能減退，適應(yīng)性差、病情重、病程長以及合并其他疾病，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，高齡是一個增加手術(shù)并發(fā)癥和病死率的獨立危險因素。本組資料顯示，年齡＞65歲、體外循環(huán)時間＞3 h、主動脈阻斷時間＞2 h、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、呼吸機輔助時間＞48 h、輸血量＞2000 ml是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡潛在危險因素。多元回歸分析則顯示，年齡＞65歲、體外循環(huán)時間＞3 h是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡的獨立預(yù)測因素。綜合國內(nèi)外報道，瓣膜疾病圍手術(shù)期危險因素并不完全一致，但術(shù)前合并糖尿病［7］、腎功能不全［8-11］、同期冠狀動脈旁路移植術(shù)、體外循環(huán)時間延長、術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥［2-3］、呼吸機輔助＞48 h、急性腎功能不全需透析是老年瓣膜手術(shù)早期死亡的獨立危險因素［1-2］。因此，應(yīng)針對老年瓣膜疾病圍手術(shù)期危險因素，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間，加強心肌保護，改善凝血功能，減少術(shù)后出血和二次手術(shù)的風險，加強圍手術(shù)期監(jiān)護，特別是要及早糾正低心排、室性心律失常，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，防止出現(xiàn)急性腎功能不全，甚至多器官功能衰竭等并發(fā)癥，以降低手術(shù)病死率。

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