陳燕 孫世竹 高雪艷 侯瓊 劉俊恒 劉艷紅 卞茸文

隨著人口老齡化，慢性腎臟病(CKD)的發(fā)病率顯著升高。另外骨質疏松也是老年人的常見病、多發(fā)病。CKD是繼發(fā)性骨質疏松的獨立危險因素，能加速骨質疏松的發(fā)生和發(fā)展。本研究測定CKD患者骨密度及骨代謝生化指標，旨在探討以上2種疾病的關系。

1 資料與方法

1.1 對象 選取我科2008年12月至2009年12月確診為CKD患者100例，男67例，女33例，年齡60～75歲，平均(67.12±11.5)歲，有糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎小球腎炎、尿酸腎病、多囊腎等所導致的CKD。女性為絕經后患者。100例患者按照2000年美國國家腎臟基金會K/DOQI顧問委員會制定的關于CKD的定義標準確診，按照MDRD公式計算患者腎小球濾過率(eGFR)，并分為3組:B組(eGFR為30～59 ml/min)58例、C組(eGFR為15～29 ml/min)23例、D組(eGFR＜15 ml/min)19例，并設同年齡段非CKD(或eGFR＞60 ml/min)老年人作為對照組(A組)。骨質疏松癥的診斷標準依據1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)標準。T值=［所測骨密度值(BMD)－正常年輕人群平均BMD］/正常年輕人群BMD的標準差(SD)。T值≥－1 SD為正常，－1 SD＞T值＞－2.5 SD為骨量減少，T值≤－2.5 SD為骨質疏松，T值≤－2.5 SD合并骨質疏松骨折為嚴重骨質疏松。

1.2 方法

1.2.1 一般資料:記錄腎臟病史、糖尿病病程、高血壓史、冠心病史、腦卒中史、體質量指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.2.2 實驗室指標:由日立公司全自動生化分析儀測定血清鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、血清尿素(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、超敏 C反應蛋白(hs-CRP)、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)。

1.2.3 BMD檢測:應用法國DMS-LEXXOS骨密度儀測定L2～L4正位及股骨頸正位BMD，以g/cm2表示。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用EXCELL建立數據庫，利用SPSS 10.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間差異比較采用方差分析。偏態(tài)分布計量資料經對數轉換成正態(tài)分布資料后進入統(tǒng)計。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 各組間年齡無顯著性差異。隨著eGFR不斷下降，病程延長，SBP、DBP不斷升高(P＜0.05或P＜0.01);UA也不斷升高(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

2.2 BMD及骨生化指標比較 A組已經出現骨量減少(因所選對照組為老年人，女性為絕經后婦女)，尤其股骨頸骨量減少比腰椎明顯;B組與A組比較，骨量減少無明顯差異(P＞0.05)，血 P輕度升高(P＜0.05)，iPTH、hs-CRP、ALP無明顯變化(P ＞0.05)。

C組與A、B組比較骨量明顯減少(P＜0.05)，SCr、iPTH、hs-CRP、ALP均明顯增高(P ＜0.05或 P ＜0.01)，血P進一步升高(P＜0.01);D組與A、B組比較骨量明顯減少(P＜0.01)，而D組與C組比較骨量減少差異無顯著性(P＞0.05)，血P升高(P＜0.05)，而SCr、iPTH、hs-CRP有明顯差異(P＜0.01)。見表2。

表1 一般資料及其他生化指標的比較(±s)

表1 一般資料及其他生化指標的比較(±s)

注:與A組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

?

3 討論

近20年來，由于血液凈化技術的發(fā)展，CKD患者生存期逐漸延長，腎性骨病(ROD)發(fā)病率越來越高，ROD對CKD患者的影響則愈顯突出，成為影響患者生存和生活質量的重要原因，能否早期診斷ROD并施以積極有效的治療是防治的關鍵。由于ROD的診斷需要骨活檢，為有創(chuàng)性，患者常常難以接受，且重復性差，故國內外研究均圍繞探索非侵入性指標對診斷ROD意義。比如ROD相關的各項血清學指標(Ca、P、iPTH等)、BMD及骨礦鹽含量在CKD不同時期的變化及其之間的相關性，以達到能早期診斷 ROD的目的。

表2 4組間SCr、iPTH、hs-CRP、ALP及BMD的比較(±s)

表2 4組間SCr、iPTH、hs-CRP、ALP及BMD的比較(±s)

注:與A組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與B組比較，△△P＜0.01;與C組比較，##P＜0.01

?

腎臟病變時，腎單位毀損，腎臟逐漸出現排P障礙，尿P排泄減少，血P不斷增高，血Ca不斷下降，刺激PTH的分泌;另一方面腎小管合成1α2羥化酶減少，25(OH)D3在腎臟轉化為1，25(OH)2D3明顯減少，從而使小腸吸收Ca和腎小管對Ca回吸收下降，Ca平衡失調，血Ca可下降。隨著腎功能進一步受損，1，25(OH)2D3合成進一步受阻，同時，1α2羥化酶不足，致對PTH反饋抑制消失，以及骨對PTH的抵抗、Ca2+調定點上移等導致PTH過度分泌，這些均導致發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，繼而導致了腎性骨營養(yǎng)不良［1-2］。本組資料顯示，在CKD 3期時，血P就有所升高，與對照組相比有統(tǒng)計學差異，而此時iPTH尚無升高;隨著病程的進展，血P進一步升高，iPTH也隨之升高，這提示ROD的始動因子可能是高血P，而且貫穿于CKD的整個過程。有研究結果顯示，在進入血液透析的終末期腎病(ESRD)患者中，81%的患者存在高P血癥，盡管有些患者已經服用含Ca的P結合劑。目前高P血癥已經成為ESRD患者普遍存在的問題［3］，而高P血癥及高Ca及P乘積已成為這些患者的“沉默殺手”［4］。因此治療的關鍵應先糾正高P血癥，而且盡早開始，貫穿全程，才能降低iPTH，預防甲狀旁腺功能亢進及ROD的發(fā)生。

本組資料還顯示CKD患者血Ca并不低，而且在CKD 4期血Ca還偏高，這可能與老年組患者預防骨質疏松常規(guī)補 Ca和使用了含 Ca、P結合劑有關。Francesco等［5］指出，近10 ～15年，當含 Ca的 P結合劑(碳酸鈣和醋酸鈣)成為主要的降P藥物后，加重了轉移性鈣化的發(fā)生，尤其是心血管風險的增加。特別是當它們與維生素D合用并且同時使用含Ca濃度較高的透析液時。Goodman等［6］的研究表明，伴有冠狀動脈鈣化的血液透析患者從含Ca、P結合劑中攝入的Ca是無冠狀動脈鈣化的血液透析患者的2倍，這應該引起我們高度的重視，應警惕低轉運骨病的發(fā)生。鑒于目前相當一部分進入透析的ESRD患者血Ca水平不低，而使用含Ca的P結合劑和/(或)活性維生素D又會進一步增加血Ca水平［7］，因此應控制每日元素Ca的攝入，必要時使用不含Ca和鋁的P結合劑［8］，并選擇Ca2+濃度適當的透析液，以免增加不必要的Ca負荷，加重轉移性鈣化的發(fā)生。

CKD患者骨質丟失不僅見于維持透析的終末期患者［9］，也常發(fā)現于早期非透析患者，eGFR＜50%的患者一半有骨組織學變化，骨皮質和骨小梁均丟失，但前者更敏感、更嚴重［9-10］，根據我們的研究結果，非透析患者BMD已明顯下降，骨質丟失程度股骨(由骨皮質和骨小梁構成)比腰椎(主要由骨小梁構成)更嚴重，尤其在股骨頸最敏感，與文獻報道相似。而且隨著病情的加重，ROD不斷加重，BMD與iPTH呈負相關。

細胞因子通過自分泌及旁分泌和細胞黏附的方式在骨重建過程中發(fā)揮重要作用。白細胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)是目前最強的骨吸收刺激因子，在老年性骨質疏松癥患者的軸骨組織時表達增多，參與原發(fā)性骨質疏松癥的發(fā)病過程刺激骨吸收，骨吸收超過骨形成導致骨質疏松的發(fā)生［11-12］。所以我們推測早期腎病低滴度炎癥可能有很強的促進骨質疏松作用。CKD患者炎癥因子水平高，本組資料雖未檢測IL-1、TNF，但是hs-CRP明顯升高，提示慢性炎癥狀態(tài)。而且隨著CKD病情進展，hs-CRP不斷升高。

［1］Deda M，Finch J，Borwn AJ，et al.1，25-dihydroxyvitamin D3 and 22-oxacalcitriol prevent the decrease in vitamin D receptor content in the parathyroid glands of uremic rats［J］.Kidney Int，1996，50(1):34-39.

［2］Strand V，Kavanaugh AF.The role of interleukin-1 in bone resorption in rheumatoid arthritis［J］.Rheumatology(Oxford)，2004，43(Suppl 3):11110-11116.

［3］Block GA，Hulbert-Shearon TE，Levin NW，et al.Association of serum phosphorus and calcium x phosphorus p roduct with mortality risk in chronic hemodialysis patients:a national study［J］.Am J Kidney Dis，1998，31(4):607-617.

［4］Amann K，Gross ML，London GM，et al.Hyperphosphatemia—a silent killer of patients with renal failure?［J］.Nephrol Dial Transp lant，1999，14(9):2085-2087.

［5］Francesco L，Jorge BCA，Tilman BD，et al.Management of disturbance of calcium and phosphate metabolism in chronic renal insufficiency，with emphasis on the control of hyperphosphataemia ［J］.Nephrol Dial Transplant，2002，17(5):723-731.

［6］Goodman WG，Goldin J，Kuizon BD，et al.Coronary-artery calcification in young adult's with end-stage renal disease who are undergoing dialysis［J］.N Engl J Med，2000，342(20):1478-1483.

［7］Goodman WG.Recent developments in the management of secondary hyperparathyroidism［J］.Kidney Int，2001，59(3):1187-1201.

［8］Amin N.The impact of improved phosphorus control:Use of sevelamer hydrochloride in patients with chronic renal failure［J］.Nephrol Dial Transplant，2002，17(2):340-345.

［9］Gabay C，Ruedin P，Slosman D，et al.Bone mineral density in patients with end-stage renal failure［J］.Am J Nephrol，1993，13(2):115-123.

［10］Bianchi ML，Colantonio G，Montesano A，et al.Bone mass status in different degrees of chronic renal failure［J］.Bone，1992，13(3):225-228.

［11］Theoharids TC，Boucher W，Spear K.Serum interleukin-6 reflects disease severity and osteoporosis in mastocytosis patients［J］.Int Arch Allergy Immunol，2002，128(4):344-350.

［12］Locatelli F，Manzoni C，Di Filippo S，et al.The importance of convective transport［J］.Kidney Int Suppl，2002(80):115-120.