李 娜,周久貿(mào),李雪娜,尹雅芙,李亞明,王麗娟,何作祥

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,遼寧沈陽 110001;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科,遼寧沈陽 110001;3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,北京 100037)

門控心肌灌注斷層顯像(MPI)廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病的診斷及預(yù)后評價[1]。它除了能提供心肌的血流灌注以外,還能同時對心臟功能進(jìn)行評價。由于99Tcm-MIBI具有短的半衰期,合適的γ射線能量,能獲得高的計數(shù)率及圖像質(zhì)量,在心肌灌注斷層顯像中應(yīng)用最多。對于心臟功能評價,使用最多的參數(shù)為左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),它是左室收縮功能最準(zhǔn)確的評價指標(biāo)。臨床普遍認(rèn)為,在負(fù)荷狀態(tài)下,心肌血流灌注量增加,心肌放射性計數(shù)增大,因此通常在負(fù)荷狀態(tài)下采用門控分析得到的LVEF來代替靜息顯像時的LVEF。近年來,缺血后左室功能變化逐漸引起學(xué)者關(guān)注[2],冠心病病人和正常人群在運(yùn)動負(fù)荷狀態(tài)下,心臟功能可能會有相應(yīng)的變化。本工作擬對腺苷負(fù)荷狀態(tài)下左室功能的變化進(jìn)行研究,分析該變化與心肌缺血程度之間的關(guān)系。

1 材料及方法

1.1 研究對象

2007～2009年在我院核醫(yī)學(xué)科行一日法腺苷負(fù)荷-靜息心肌灌注顯像的疑似或確診的冠心病患者104例,其中男性61例,女性43例,年齡58.31±10.33歲(27～82歲)。試驗前停服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣拮抗劑至少48 h,停用茶堿類藥物至少12 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性心臟病、瓣膜病或心肌病患者;②嚴(yán)重高血壓(3級);③急性心肌梗塞(＜14 d);④病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心律失常;⑤支氣管哮喘。

1.2 儀器及藥物

Millennium VG型SPECT儀:美國GE公司,配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。99TcmO4-:原子高科股份有限公司;MIBI:江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠,按說明書制備99Tcm-MIBI,放化純度＞95%;腺苷注射液:沈陽光大制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3 研究方法

所有患者采用一日法負(fù)荷-靜息顯像,顯像劑劑量及操作方法按照課題組要求執(zhí)行。

腺苷負(fù)荷:建立靜脈通道,由靜脈勻速緩慢滴注腺苷 0.14 mg/(kg·min-1),共 6 min。3 min時,于對側(cè)肘靜脈注射99Tcm-MIBI 925 MBq(25 mCi);靜脈滴注腺苷前、注射過程中第3 min、注射終止時及注射終止后5 min分別記錄一次血壓及心電圖,同時全程監(jiān)測患者的血壓、心率、臨床癥狀等[3]。終止標(biāo)準(zhǔn):總劑量達(dá)到0.84 mg/kg。注射99Tcm-MIBI后 30 min進(jìn)食脂餐,90 min行核素門控心肌血流灌注斷層顯像。

靜息顯像:脂餐后4 h行靜息MPI,其藥物劑量及采集條件同負(fù)荷顯像。SPECT采集:探頭 180°采集,從右前斜 45°到左后斜 45°,6°/體位,40 s/體位,每心動周期8幀,矩陣64×64,放大倍數(shù)為2。采用Emory大學(xué)的ECToolbox軟件對門控斷層圖像進(jìn)行處理,包括Butterworth低通濾波前處理(截止頻率0.52,權(quán)重因子5)和Ramp濾波反投影重建斷層圖像,層厚6.91 mm,得到短軸、垂直長軸和水平長軸的斷層圖像及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、收縮末容積(ESV)、舒張末容積(EDV)、每博輸出量(SV)等功能學(xué)參數(shù)。

1.4 圖像分析

將左室分為17節(jié)段,心肌灌注根據(jù)放射性稀疏或缺損程度采用5點評分法:正常為0分,輕度稀疏為1分,中等稀疏為2分,重度稀疏為3分,完全缺損為4分[4]。由兩名不了解患者心功能參數(shù)且有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生進(jìn)行缺損評分。將17個節(jié)段的負(fù)荷灌注和靜息圖像的評分分別相加即得到總負(fù)荷評分SSS和總靜息評分SRS,二者的差值即為總差值分SDS(SDS=SSS-SRS)[4]。SSS 0～3為正常,將 SSS≥4作為缺血存在指標(biāo);將SDS作為可逆性缺血的標(biāo)準(zhǔn),SDS 0～2分為無可逆性灌注異常,SDS≥3為可逆性灌注異常。

2 結(jié)果與討論

2.1 靜息及負(fù)荷顯像的LVEF關(guān)系

104例患者靜息及負(fù)荷后LVEF示于圖1。分析圖1可得其相關(guān)方程為 y=0.847x+8.778,r=0.85,p＜0.01,說明靜息與負(fù)荷后的LVEF有較好的相關(guān)性。以所有患者為整體來觀察,靜息顯像 LVEF為 59.5%±9.7%,負(fù)荷顯像LVEF為59.9%±8.9%,兩者間無顯著性差異,t=-0.655,P＞0.05。

在心臟病的核醫(yī)學(xué)檢查中,心肌灌注及左室功能同時評價是門控心肌血流灌注的主要優(yōu)點。這種方法已在疑似或確診冠心病病人診斷及愈后評價中得到了廣泛應(yīng)用[5]。評價心室功能有許多方法,所有臨床常用的顯像方法,包括超聲、MRI、心血管造影和CT,都能提供每搏輸出量、心輸出量、射血分?jǐn)?shù)、心室容積、心室壓力、心室內(nèi)徑、室壁運(yùn)動及室壁增厚率等心室功能信息。此外,門控心肌灌注斷層顯像也可準(zhǔn)確測量左室功能參數(shù)。99Tcm-MIBI負(fù)荷門控SPECT在評價心室壁局部功能方面與超聲心動圖相似,且與傳統(tǒng)核素測量射血分?jǐn)?shù)有較好的一致性[6]。心臟功能可在靜息或負(fù)荷后靜息狀態(tài)測定,兩種狀態(tài)下LVEF均能代表不同狀態(tài)下的左室功能。

圖1 靜息及負(fù)荷顯像心肌LVEF相關(guān)性分析

2.2 可逆性缺血及非可逆性缺血患者靜息及負(fù)荷后LVEF等功能參數(shù)間的關(guān)系

將所有患者分為可逆性心肌缺血組及非可逆性心肌缺血組,分別比較兩組靜息及負(fù)荷后LVEF、EDV、ESV 值之間的關(guān)系,結(jié)果列于表1。由表1可以看出,非可逆性缺血患者組靜息及負(fù)荷后 LVEF、EDV、ESV之間均無顯著差異;而可逆性缺血組負(fù)荷顯像,其LVEF、EDV、ESV均顯著低于靜息顯像。“心肌頓抑”可能是引發(fā)這種變化的主要原因。

表1 按有無心肌缺血分組后靜息及負(fù)荷心功能參數(shù)比較

“心肌頓抑”是指可逆性缺血后左室收縮和舒張功能異常。有研究指出,運(yùn)動負(fù)荷心肌灌注斷層顯像,負(fù)荷后會出現(xiàn)可逆的局部室壁運(yùn)動異常,這也可作為嚴(yán)重或進(jìn)展期冠心病的指征[7]?！靶募☆D抑”是這種室壁運(yùn)動異常的原因之一。Paul等[8]的研究結(jié)果顯示,23%缺血病人運(yùn)動后心肌缺血會造成收縮功能降低,舒張功能也會降低,且舒張功能降低會持續(xù)1 h,這是由于心肌缺血造成心肌運(yùn)動能力下降所致。Sakamoto等[9]報道心絞痛及心肌梗塞病人運(yùn)動負(fù)荷后,EF、PER和 PFR都會比靜息時下降。Nakae等[10]的研究結(jié)果顯示,心肌缺血患者運(yùn)動負(fù)荷后EF、1/3充盈分?jǐn)?shù)、PFR均比靜息時降低。除運(yùn)動負(fù)荷以外,擴(kuò)血管藥物可造成心肌內(nèi)部血流分配異常,最終引起“心肌頓抑”。由于廣泛缺血后“心肌頓抑”,與靜息顯像相比,藥物負(fù)荷顯像中的心臟功能參數(shù)會有相應(yīng)變化。本研究也進(jìn)一步證實存在可逆性心肌缺血患者,腺苷負(fù)荷后LVEF、EDV、ESV 均有所下降,這種降低也是由于腺苷誘導(dǎo)心肌缺血進(jìn)而誘發(fā)室壁運(yùn)動異常所致。

除了“心肌頓抑”以外,心臟儲備功能降低也可能在缺血后心肌功能參數(shù)變化中起了重要作用。在基礎(chǔ)狀態(tài)下心肌的冠狀動脈供血良好,而在負(fù)荷狀態(tài)下,由于可逆性缺血心肌冠狀動脈擴(kuò)張的儲備能力下降,雖然心肌總供血量沒有減少或增加,但可逆性缺血心肌的供血量明顯減少,因此,臨床上心肌缺血患者即使冠狀動脈正常、靜息心電圖無缺血,負(fù)荷試驗時也會因心肌供血量不足而出現(xiàn)缺血性改變,以致引起心臟功能參數(shù)變化。

相關(guān)研究指出,冠心病患者心肌負(fù)荷顯像時負(fù)荷導(dǎo)致的室壁運(yùn)動異常通常會在4 h后恢復(fù)。而LVEF降低的程度也決定了缺血的嚴(yán)重程度[7]。文獻(xiàn)[11]認(rèn)為,腺苷負(fù)荷顯像時多血管病變患者LVEF比單血管病變患者下降明顯,這還有待進(jìn)一步證實。

2.3 LVEF變化預(yù)測心肌缺血

按靜息-負(fù)荷顯像LVEF值降低與否將所有患者分為LVEF下降組及無下降組。比較兩組間缺血患者的發(fā)生率。LVEF無下降組,缺血病變的發(fā)生率為20%(7/35);LVEF下降組,缺血病變的發(fā)生率為60.3%(22/62)。兩組間差異有顯著性(χ2=15.1,P＞0.05)。這也進(jìn)一步說明負(fù)荷顯像LVEF較靜息顯像低,預(yù)示其心肌缺血的可能性明顯增加。

臨床實踐中,對于負(fù)荷心肌灌注斷層顯像,更多關(guān)注于有無心肌缺血。而有相當(dāng)多已確診的冠心病患者,其腺苷負(fù)荷心肌顯像時并沒有心肌血流灌注量降低。如果腺苷負(fù)荷不引起心肌竊血,輕微的心肌血流灌注降低在腺苷負(fù)荷顯像中并不能被發(fā)現(xiàn),在這種情況下,腺苷負(fù)荷帶來的心室容量增加進(jìn)而引起的心肌功能異常或傳導(dǎo)異?？赡苁且鸸谛牟〉闹饕?。對于這類患者,LVEF等心臟功能變化可能對冠心病診斷有非同尋常的作用。本研究也提示,對于負(fù)荷顯像中LVEF有所下降的患者,心肌缺血的發(fā)病率明顯高于無LVEF變化的患者。在臨床腺苷負(fù)荷心肌顯像中,在評價心肌血流灌注的同時,可觀察負(fù)荷-靜息心肌顯像中LVEF的變化,并以此預(yù)測心肌缺血的發(fā)生及程度;尤其是對于沒有心肌血流灌注異常的患者,如果負(fù)荷顯像LVEF明顯低于靜息顯像,其患冠心病的可能性明顯增加。缺血后心室功能降低的程度及持續(xù)時間依賴于缺血損傷的嚴(yán)重程度,而缺血后心室功能變化在輔助診斷冠心病可逆性心肌缺血中也起著重要的作用。

3 結(jié) 論

(1)腺苷誘導(dǎo)所致可逆性缺血患者負(fù)荷顯像LVEF明顯低于靜息顯像。

(2)負(fù)荷顯像LVEF有所降低,也預(yù)示其心肌缺血的可能性明顯增加。

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