彭迎春,呂兆豐,王曉燕,楊 佳,宋曉霞

赤腳醫(yī)生時(shí)期建立起來的縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)隨著合作醫(yī)療的瓦解而出現(xiàn)漏洞和破損,農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境混亂、缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象卷土重來。20世紀(jì)80年代中期,國家提倡以鄉(xiāng)為單位舉辦合作醫(yī)療,實(shí)行鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管,各地根據(jù)各自的實(shí)際情況進(jìn)行了合作醫(yī)療的試點(diǎn)和推廣,合作醫(yī)療得到了一定程度的恢復(fù)和發(fā)展。但到了 20世紀(jì) 90年代,以村為單位的合作醫(yī)療覆蓋率仍徘徊在 10%左右。20世紀(jì)90年代之后,政府試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度,這被稱為 “第二次合作醫(yī)療”。1993年,中共中央在 《關(guān)于建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中提出:“要發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1996年底的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上,江澤民主席明確提出:“加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作,關(guān)鍵是發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。之后,國家聘請了大量專家考察我國各地的農(nóng)村合作醫(yī)療制度,以期對(duì)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度進(jìn)行改革。第二次合作醫(yī)療制度與赤腳醫(yī)生時(shí)期的合作醫(yī)療制度有很大的區(qū)別,主要體現(xiàn)在政府的支持上。但是從實(shí)施的效果來看,大部分的合作醫(yī)療試點(diǎn)都失敗了。可以認(rèn)為,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出以前,過去的合作醫(yī)療已基本不復(fù)存在。

本研究與 《赤腳醫(yī)生時(shí)期北京市農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況研究》一文的研究同期開展,并在其分析結(jié)果的基礎(chǔ)上,通過調(diào)研對(duì)象對(duì)赤腳醫(yī)生時(shí)期合作醫(yī)療工作開展情況的回顧與反思,深入挖掘當(dāng)年合作醫(yī)療制度成功與解體的深層次原因。

1 傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度的成功因素

1.1 價(jià)廉便捷的衛(wèi)生服務(wù)使合作醫(yī)療擁有了良好的群眾基礎(chǔ)當(dāng)年,合作醫(yī)療一出現(xiàn)就迅速在全國范圍內(nèi)推廣開來,這主要?dú)w因于這套制度的設(shè)計(jì)提供了一種農(nóng)民能夠支付得起的服務(wù),少量的集資農(nóng)民基本可以負(fù)擔(dān),而且這種集資大多數(shù)是直接在農(nóng)民能夠分配到的收入中扣除,更加減少了農(nóng)民的心理障礙。因此,合作醫(yī)療制度在當(dāng)時(shí)實(shí)際上是為農(nóng)民的健康購買了基本的保障,從而獲得了廣大農(nóng)民的支持與認(rèn)可。

此次調(diào)研發(fā)現(xiàn),群眾對(duì)當(dāng)年的合作醫(yī)療評(píng)價(jià)較高,580名被調(diào)查的受益群眾中有 95.2%(552人)比較信任或很信任合作醫(yī)療;87.1%(505人)表示對(duì)赤腳醫(yī)生醫(yī)術(shù)的滿意程度較高或很高。關(guān)于合作醫(yī)療為什么能夠得到村民的認(rèn)可,管理者認(rèn)為最主要的原因是方便就診,其次是赤腳醫(yī)生態(tài)度好、費(fèi)用低、合作醫(yī)療基本能解決常見疾病的診療問題、醫(yī)術(shù)好、能夠全心全意為村民服務(wù)。赤腳醫(yī)生和群眾認(rèn)為村民認(rèn)可的最主要原因是方便就診,其次是態(tài)度好、基本能解決常見疾病的診療問題、費(fèi)用低、了解村民家庭情況 (具體見表1)。

表1 合作醫(yī)療能夠得到村民認(rèn)可的原因Table 1 The reasons of cooperative medical system can get the recognition by villagers

由此可見,當(dāng)年絕大多數(shù)農(nóng)民都對(duì)合作醫(yī)療持肯定以及滿意的態(tài)度,農(nóng)民在衛(wèi)生室看病既便宜又方便,在當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)條件下,已經(jīng)能夠滿足農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保健方面的基本需求。赤腳醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值是靠記工分體現(xiàn),與患者之間不存在直接的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系,平時(shí)與農(nóng)民感情也非常融洽,農(nóng)民去衛(wèi)生室看病比較放心,基本沒有醫(yī)患矛盾的發(fā)生,醫(yī)患之間是一種平等、和諧、信任的關(guān)系。同時(shí),赤腳醫(yī)生作為農(nóng)民中的一分子,他們了解農(nóng)民的身體及家庭狀況,在為農(nóng)民進(jìn)行防病治病的過程中,能夠方便及時(shí)地解決農(nóng)民常見的健康問題。農(nóng)民能夠認(rèn)可服務(wù)的提供者赤腳醫(yī)生,再加上合作醫(yī)療價(jià)廉便捷的政策吸引,使絕大多數(shù)農(nóng)民都有很高的參合熱情。此外,農(nóng)民在就診受益后更有繼續(xù)參合的驅(qū)動(dòng)力,這樣就形成了持續(xù)的良性循環(huán),久而久之使合作醫(yī)療擁有了廣泛的群眾基礎(chǔ)。

1.2 集體經(jīng)濟(jì)的背景為合作醫(yī)療奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ) 新中國成立后,中共中央在農(nóng)村進(jìn)行了土地改革和社會(huì)主義建設(shè)。在土地改革后不久,就加快了農(nóng)業(yè)合作化步伐,于 1958年在全國農(nóng)村基本實(shí)現(xiàn)了人民公社化。合作化運(yùn)動(dòng)從政治上、經(jīng)濟(jì)上消除了鄉(xiāng)村社會(huì)分散狀態(tài)的基礎(chǔ),傳統(tǒng)的一家一戶為單位的生產(chǎn)方式及其封閉性的家族社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化,農(nóng)民作為集體中平等的一員在超越了血緣、家族關(guān)系的勞動(dòng)群體內(nèi)生活、勞作,與家族外的社會(huì)發(fā)生廣泛的交往。農(nóng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)的改變,使合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生具備了一定的可能性。正是在這種集體經(jīng)濟(jì)的背景下,為了應(yīng)對(duì)農(nóng)村缺醫(yī)少藥、衛(wèi)生狀況差、衛(wèi)生人員匱乏的狀況,農(nóng)民自發(fā)地舉辦起合作醫(yī)療,表達(dá)了當(dāng)時(shí)的農(nóng)民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的強(qiáng)烈需求。后來得到中央政府的肯定而逐漸在全國推廣開來。

本次對(duì)合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源的調(diào)查顯示,合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)主要來源于大隊(duì)撥款和個(gè)人集資,其中大隊(duì)撥款占絕大多數(shù),165名 (85.1%)管理者和 203名 (89.8%)赤腳醫(yī)生均認(rèn)為合作醫(yī)療的主要經(jīng)費(fèi)來源是大隊(duì)撥款。當(dāng)時(shí)農(nóng)民每年只要交很少一部分錢甚至可以以中草藥或糧食來代替集資款。合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的絕大部分來自大隊(duì)撥款,這很大程度上有賴于當(dāng)年實(shí)行的集體經(jīng)濟(jì),當(dāng)時(shí)農(nóng)村社員集體勞動(dòng),大隊(duì)采用記工分的方式衡量農(nóng)民的勞動(dòng)價(jià)值,到年底大隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一分紅。這種集體勞動(dòng)的性質(zhì)使得大隊(duì)擁有絕對(duì)的經(jīng)濟(jì)支配權(quán)利,為合作醫(yī)療提供了強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支撐。1.3 政治運(yùn)動(dòng)的興起為合作醫(yī)療提供了巨大的外部助力 建國后,我國衛(wèi)生工作的第四大方針就是 “衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”,政治運(yùn)動(dòng)推動(dòng)了合作醫(yī)療的發(fā)展。合作醫(yī)療雖然在 20世紀(jì) 30年代已開始萌芽,但大規(guī)模的推廣卻是在 1968年前后。這除了與農(nóng)村防病治病的實(shí)際需要有關(guān)外,很大原因是得益于毛澤東主席的高度肯定。當(dāng)時(shí)處在文化大革命的特殊年代,對(duì)合作醫(yī)療的支持與否在某種程度上意味著對(duì)國家政治的態(tài)度。因此,當(dāng)時(shí)的各級(jí)政府對(duì)合作醫(yī)療非常支持與配合,出臺(tái)了許多相關(guān)的政策使合作醫(yī)療得以順利實(shí)施,并在全國范圍內(nèi)得到了廣泛的宣傳和推廣。本次調(diào)研中,有 73.0%的赤腳醫(yī)生認(rèn)為國家對(duì)當(dāng)時(shí)農(nóng)村衛(wèi)生工作的重視程度較高,僅有近13%的赤腳醫(yī)生認(rèn)為國家對(duì)當(dāng)時(shí)農(nóng)村衛(wèi)生工作的重視程度不高(見表2)。赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)也正是體現(xiàn)了國家對(duì)合作醫(yī)療的重視程度,在合作醫(yī)療的背景下培養(yǎng)了一大批 “留得住、養(yǎng)得起、用得上”的赤腳醫(yī)生,在很大程度上緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況,同時(shí)赤腳醫(yī)生也是合作醫(yī)療在特定時(shí)期內(nèi)取得成功的重要的動(dòng)力源泉。

表2 赤腳醫(yī)生認(rèn)為國家對(duì)當(dāng)時(shí)農(nóng)村衛(wèi)生工作的重視程度Table 2 Bare-foot doctors think thenational attention degreefor the working of the rural health care

1.4 廣泛的輿論宣傳對(duì)合作醫(yī)療起到了積極的引導(dǎo)作用 20世紀(jì) 50年代,我國開始出現(xiàn)農(nóng)民自行舉辦的合作醫(yī)療,當(dāng)時(shí)媒體對(duì)這種現(xiàn)象有所報(bào)道。1959年,衛(wèi)生部在山西召開會(huì)議,正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1965年,毛澤東主席對(duì)湖北省長陽土家自治縣樂園公社創(chuàng)辦的合作醫(yī)療衛(wèi)生室給予了極高的評(píng)價(jià)。自此,全國各種大眾傳播媒介開始對(duì)合作醫(yī)療進(jìn)行大力宣傳。20世紀(jì) 60年代至 70年代,報(bào)刊、廣播、電影等各種媒介都不遺余力地宣傳有關(guān)合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生的內(nèi)容,極大地推動(dòng)了合作醫(yī)療的發(fā)展。到 1980年,全國有赤腳醫(yī)生的生產(chǎn)大隊(duì)達(dá) 65萬多個(gè),占全國大隊(duì)總數(shù)的 93.7%[1]。本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示,管理者、赤腳醫(yī)生、受益人群中分別有 178人 (91.8%)、212人 (93.8%)和 524人 (90.3%)表示自己當(dāng)年從廣播里、報(bào)紙上了解到的有關(guān)合作醫(yī)療的評(píng)價(jià)多傾向于正面的報(bào)道?？梢?當(dāng)時(shí)的輿論宣傳對(duì)合作醫(yī)療的推廣起到了非常積極的引導(dǎo)作用。

2 傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度的失敗因素

2.1 經(jīng)濟(jì)體制改革使合作醫(yī)療賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)迅速瓦解20世紀(jì) 80年代后期,隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的改革,農(nóng)村人民公社迅速解體,家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制隨之出現(xiàn)。集體經(jīng)濟(jì)的瓦解使得合作醫(yī)療失去了賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),各級(jí)政府又未能適時(shí)地增加投入,一部分村衛(wèi)生室為了生存慢慢走向商業(yè)化的軌道,還有一部分村衛(wèi)生室因入不敷出、漸入困境而終致關(guān)閉。由此可見,資金的缺乏是合作醫(yī)療無法繼續(xù)維持的重要原因。

本次訪談結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn),所訪談的管理者對(duì)合作醫(yī)療制度消失的原因進(jìn)行闡述時(shí)都不約而同地提到了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)瓦解這一重要原因,他們認(rèn)為,集體經(jīng)濟(jì)的瓦解對(duì)合作醫(yī)療的打擊力度最大,畢竟失去了經(jīng)濟(jì)保障,一切都無從談起。

2.2 政策支持的削弱使合作醫(yī)療缺乏有利的制度保障 失去政策的支持也是傳統(tǒng)的合作醫(yī)療逐漸衰退的重要原因之一。當(dāng)年,人民公社解體,推行村民自治制度,農(nóng)村社會(huì)政治結(jié)構(gòu)也發(fā)展了改變,農(nóng)村基層干部大多失去了真正意義上的行政領(lǐng)導(dǎo)能力,同時(shí)地方政府對(duì)合作醫(yī)療的重視程度急劇下降,合作醫(yī)療缺少了政策保障以及領(lǐng)導(dǎo)者的支持而逐漸走向下坡。另外,在文化大革命時(shí)期,很多關(guān)于合作醫(yī)療的宣傳都與階級(jí)斗爭聯(lián)系起來,所以在文革結(jié)束后,有些人把合作醫(yī)療當(dāng)做是文革的產(chǎn)物而扭曲了它的真實(shí)性質(zhì),對(duì)合作醫(yī)療加以全盤否定。本次訪談結(jié)果顯示,管理者認(rèn)為 “公社、大隊(duì)的解散和政治體制的變化”也是合作醫(yī)療消失的重要原因之一。

2.3 農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的流失使合作醫(yī)療失去忠實(shí)的執(zhí)行者 20世紀(jì) 80年代改革開放以后,很多農(nóng)民選擇外出打工或經(jīng)商,其中就有一部分衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生棄醫(yī)從商;另一方面,伴隨合作醫(yī)療出現(xiàn)的赤腳醫(yī)生,其名稱、工作方式、服務(wù)形式均不能適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展[2]。本次訪談結(jié)果顯示,管理者認(rèn)為,當(dāng)年文化大革命結(jié)束后,衛(wèi)生部取消了赤腳醫(yī)生制度,使得赤腳醫(yī)生沒有工分可掙,沒有了經(jīng)濟(jì)收入保障,很多赤腳醫(yī)生被迫紛紛轉(zhuǎn)行,基層醫(yī)務(wù)人員大量流失;另有一部分赤腳醫(yī)生沒有通過考核,無法轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生,也使其喪失了執(zhí)業(yè)資格。農(nóng)村從醫(yī)人員短期內(nèi)的急劇驟減,導(dǎo)致合作醫(yī)療因失去其執(zhí)行者而難以為繼[3]。

1 焦峰,王曉燕,張建,等.赤腳醫(yī)生制度對(duì)當(dāng)前農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生工作堅(jiān)持公益性的啟示 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(9):2809.

2 張建平.中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究 [M].北京:中國農(nóng)業(yè)出版社,2006.

3 孫冬悅,王曉燕,王辰,等 .赤腳醫(yī)生時(shí)期的管理制度對(duì)當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生人才管理的啟示 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(3):723.