張 閱,吳建國,盧建華,尹 穎

乙型肝炎在我國廣泛流行,嚴(yán)重危害人民的健康,給患者、家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),給社會發(fā)展帶來不容忽視的影響,是我國現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生問題之一[1]。健康管理是對個人及人群的各種健康危險因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測并進(jìn)行計劃、預(yù)防和控制,旨在調(diào)動個人、集體和社會的積極性,有效地利用有限的衛(wèi)生資源來滿足健康需求以達(dá)到最大的健康效果[2]。概括說來即健康管理有 3個環(huán)節(jié) (見圖1):對健康危險因素的檢查監(jiān)測 (發(fā)現(xiàn)健康問題)-評價 (認(rèn)識健康問題)-干預(yù) (解決健康問題)-再監(jiān)測-再評價 -再于預(yù)……。其中健康危險因素干預(yù) (解決健康問題)是核心。健康管理循環(huán)每進(jìn)行一次,解決一些健康問題,健康管理循環(huán)的不斷運(yùn)行促使服務(wù)對象向健康方向發(fā)展[3]。本研究從健康管理循環(huán)的三個環(huán)節(jié)來分析并創(chuàng)建我國乙型肝炎的健康管理模式,以達(dá)到預(yù)防控制乙型肝炎的發(fā)生和乙型肝炎病毒 (HBV)感染,降低疾病負(fù)擔(dān)及提高生命質(zhì)量,保護(hù)和促進(jìn)人類健康的目的。

1 監(jiān)測分析:我國乙型肝炎的健康管理現(xiàn)狀

圖1 健康管理循環(huán)Figure 1 Health management cycle

1.1 流行病學(xué) HBV感染呈世界性分布,幾乎沒有流行的空白區(qū)。全世界有 20億人口曾受感染,2.5億 ～3.5億或 5%的世界人口為 HBV現(xiàn)行感染者;每年新增 5 000萬感染者,死亡約 100萬人。我國 HBV攜帶率平均為 9.75%,HBV攜帶者約 1.2億,占全球攜帶者的 1/3[4]。可見我國儼然是一個乙型肝炎大國,潛在的疾病威脅非常巨大。

1.2 經(jīng)濟(jì)學(xué) 來自 18個省市的近 600名慢性乙型肝炎患者的問卷顯示,其年平均住院費(fèi)與門診費(fèi)用總計為 17 988元,如果按全國 3 000萬乙型肝炎患者估算,每年造成的直接經(jīng)濟(jì)損失將近 5 400億元人民幣。同時,49%的乙型肝炎患者屬于自費(fèi),70%以上的患者年均收入少于 1萬元,24.7%的患者依靠借款看病,45%的病情較重應(yīng)當(dāng)住院治療的患者因為經(jīng)費(fèi)不足而無法住院治療,89%的乙型肝炎患者表示乙型肝炎診療費(fèi)用過高[5]。乙型肝炎又屬會反復(fù)發(fā)作的疾病,這使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更加沉重,導(dǎo)致患者家庭因病致貧、因病返貧。所以,乙型肝炎是造成我國廣大人民群眾生命健康和經(jīng)濟(jì)損失的重要因素,應(yīng)當(dāng)重視并加大對乙型肝炎的疾病管理力度。

1.3 社會學(xué) 在我國,由于乙型肝炎傳染的特殊性和廣泛性,加上人們對 HBV相關(guān)知識的匱乏,導(dǎo)致社會普通人群排斥甚至歧視乙型肝炎患者及 HBV攜帶者,使乙型肝炎患者和 HBV攜帶者在其就業(yè)、婚育、教育、社會交往等活動中遭遇更多困難和不公,從而引發(fā)了一系列道德、倫理、法律等社會問題。值得欣慰的是,衛(wèi)生部已于 2009年 12月 29日發(fā)出通報,在入學(xué)就業(yè)體檢中取消關(guān)于乙型肝炎的五項檢查,明確禁止將攜帶 HBV作為限制入學(xué)就業(yè)的條件,希望這一舉措能夠緩解乙型肝炎患者和 HBV攜帶者的社會壓力。

1.4 我國實施乙型肝炎健康管理的現(xiàn)實意義 疾病健康管理的病種選擇標(biāo)準(zhǔn)有兩條,一是高醫(yī)療消費(fèi),二是通過健康教育和臨床治療能夠減少總醫(yī)療經(jīng)費(fèi),減少并發(fā)癥和死亡率,提高患者的生活質(zhì)量[2]。從上文的經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看,乙型肝炎是一種不折不扣的高醫(yī)療消費(fèi)疾病,符合疾病健康管理的第一條標(biāo)準(zhǔn);其次,廣東地區(qū)的一個調(diào)查顯示:若乙型肝炎患者發(fā)病后平均存活 20年,那么這 20年的治療費(fèi)將是預(yù)防費(fèi)用的 338倍[6]。通過健康教育和臨床治療,可對乙型肝炎患者及 HBV攜帶者體內(nèi)的 HBV進(jìn)行監(jiān)測和控制,最大限度地長期抑制或消除 HBV,阻斷、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程,可大大降低患者的醫(yī)療經(jīng)費(fèi),從而減少總醫(yī)療經(jīng)費(fèi),因此乙型肝炎也符合疾病健康管理的第二條標(biāo)準(zhǔn)。綜上,可將乙型肝炎患者和 HBV攜帶者納入健康管理之中,以醫(yī)院和社區(qū)為主體,以貼近患者的方式為乙型肝炎患者及 HBV攜帶者提供健康服務(wù),對于預(yù)防和控制乙型肝炎、提高患者及其攜帶者生活質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用都具有實際的現(xiàn)實意義。

2 評估:乙型肝炎健康危險因素評估以及我國乙型肝炎健康管理中存在的問題

2.1 乙型肝炎健康危險因素評估 《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。圍生 (產(chǎn))期傳播是母嬰傳播的主要方式,多為在分娩時接觸 HBV陽性母親的血液和體液傳播。經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù),以及靜脈內(nèi)濫用毒品等。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。與 HBV陽性者性接觸,特別是有多個性伴侶者,其感染 HBV的危險性明顯增高。由于對獻(xiàn)血員實施嚴(yán)格的乙型肝炎表面抗原 (HbsAg)篩查,經(jīng)輸血或血液制品引起的 HBV感染已較少發(fā)生。

對于慢性乙型肝炎患者以及 HBV攜帶者,過度飲酒、過度勞累、飲食不節(jié)、濫用 “偏方”、盲目聯(lián)合用藥、合并癥用藥等都是導(dǎo)致其 HBV-DNA載量升高、疾病產(chǎn)生或加重的主要危險因素。

2.2 我國乙型肝炎健康管理中存在的問題 我國雖是乙型肝炎大國,但對龐大的慢性乙型肝炎患者人群及 HBV攜帶者幾乎沒有系統(tǒng)的管理模式。基本還停留在疾病的初級管理階段,即一個患者分配給一個疾病管理者的一對一的關(guān)系,這種模式適合高危的患者個體,而相對我國龐大數(shù)量的慢性乙型肝炎患者和 HBV攜帶者而言,這種模式易造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

根據(jù)我國 《傳染病法》的規(guī)定,醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙三類傳染病都必須填寫傳染病報告卡。乙型肝炎屬于乙類傳染病,疾病預(yù)防控制中心通過傳染病報告卡獲得乙型肝炎的流行信息,從而對社會進(jìn)行預(yù)防控制乙型肝炎的宣傳和教育,但是這些宣教沒有系統(tǒng)性,不夠深入,且缺乏鞭策激勵機(jī)制,所以對預(yù)防控制乙型肝炎的力度一般,無異于其他疾病的宣教。

3 干預(yù):建立健康管理理念指導(dǎo)下的乙型肝炎防控模式

3.1 建立健康檔案,創(chuàng)建復(fù)診預(yù)約卡 醫(yī)院建立乙型肝炎患者健康信息系統(tǒng),對已確診的乙型肝炎患者建立健康檔案。檔案記錄的內(nèi)容包括:患者的一般情況 (性別、年齡、個人史、家族史、有關(guān)的健康行為等);臨床診斷結(jié)果 (各項化驗檢查指標(biāo)、并發(fā)癥、生活質(zhì)量、轉(zhuǎn)診情況);經(jīng)費(fèi)及衛(wèi)生資源利用情況如基線經(jīng)費(fèi)資料和跟蹤診治疾病控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi) (處方包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等)以及住院、急診、?？?、專家門診就診情況;行為指標(biāo)包括患者和保健提供者的依從性,患者的自我管理,患者行為的改變情況等[2]。理想的健康信息系統(tǒng)應(yīng)能跨越不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu),患者的健康檔案資料可以共享,但是鑒于目前我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)條件參差不齊,因此這一理想信息系統(tǒng)并不容易實現(xiàn),但是某些收治大量乙型肝炎患者的?？漆t(yī)院,或健康管理公司、健康保險公司等可以嘗試建立這一系統(tǒng)。有些醫(yī)院已經(jīng)在這種理論指導(dǎo)下設(shè)置了個體化的健康管理業(yè)務(wù),并實施了社會化的市場運(yùn)作。比如北京愛康、成都 “保健金卡”、廣州 “惠僑金卡”等[7]。

建立一種督促患者復(fù)診的機(jī)制,如制作復(fù)診卡片等?？ㄆ芍庇^并系統(tǒng)地督促患者主動參加復(fù)診。卡片制作可參照表1。

3.2 通過健康檔案,識別目標(biāo)人群,分層進(jìn)行管理 乙型肝炎的健康管理模式示意圖見圖2。3.2.1 對少數(shù)病情復(fù)雜、危重的乙型肝炎患者可實行初級疾病管理模式 強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)生一對一的關(guān)系,鑒于個別患者病情的復(fù)雜性,需要醫(yī)生為其定制更詳細(xì)、更科學(xué)、更有效的診療方案,這就需要循證醫(yī)學(xué) (EBM)的應(yīng)用。例如,某患者為中重度慢性乙型肝炎患者,同時還患有糖尿病,長期服用降糖藥會導(dǎo)致藥物性肝損傷,促使肝硬化的發(fā)生,但是不服用又會加重其糖尿病病情,在這種合并癥用藥過程中就需要醫(yī)生根據(jù)患者自身的乙型肝炎癥狀和糖尿病病情輕重進(jìn)行分析,拿出依據(jù)做出最佳的診療決策。具體如:某男 52歲,被診斷為中期肝癌,目前的治療方法有多種,包括:手術(shù)切除腫瘤、肝動脈區(qū)域化療、介入治療、微創(chuàng)治療、放療、肝移植等。不同的方法其療效與并發(fā)癥亦各不相同,醫(yī)生參考并分析所檢索的證據(jù)后,手術(shù)切除腫瘤可以獲得更優(yōu)的生存率,但圍術(shù)期死亡率相對較高,風(fēng)險亦相對較大;采用肝動脈結(jié)扎并區(qū)域灌注化療與節(jié)段性栓塞化療 (S-TOCE),比較 1年、3年生存率兩者并無明顯差異,而 5年生存率采用肝動脈結(jié)扎并區(qū)域灌注化療更優(yōu)。結(jié)合我國醫(yī)療知情同意法規(guī),在告知上述各治療方法的療效及風(fēng)險后,患者及其家屬考慮到手術(shù)風(fēng)險問題,擬暫時放棄手術(shù)切除,選擇肝動脈結(jié)扎、區(qū)域灌注化療并聯(lián)合微創(chuàng)治療。根據(jù)這一循證過程及患者選擇,醫(yī)生為該患者制訂了個體化治療方案:肝動脈結(jié)扎后動脈內(nèi)插管區(qū)域灌注化療聯(lián)合微創(chuàng)治療[8]。

表1 預(yù)約復(fù)診卡Table 1 Referral card

圖2 乙型肝炎健康管理模式示意圖Figur e 2 Schematic diagram of Hepatitis B health management model

3.2.2 對大部分病情相似且病情相對簡單的乙型肝炎患者實行團(tuán)隊疾病管理模式 由初級疾病管理模式的患者 -醫(yī)生的一對一關(guān)系變?yōu)槎鄬σ魂P(guān)系,經(jīng)驗表明對于病情不是很重的患者在治療方法上沒有明顯的差異,團(tuán)隊疾病管理模式可降低總醫(yī)療費(fèi)用,患者的治療也不會因為某個醫(yī)生休假或生病而受到影響,可提高治療效率。

篩選具體操作可先根據(jù)健康檔案記錄的患者診療資料將患者分為三層。第一層為 HBV攜帶者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對檢出體內(nèi)有HBV感染的人群提供預(yù)防保健知識,要求其密切關(guān)注自身健康信息,做到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,做好三級預(yù)防的第一級病因預(yù)防和第二級 “三早”預(yù)防工作,可間隔半年至 1年進(jìn)行復(fù)查,隨訪間隔稍長。第二層為慢性輕度乙型肝炎患者,暴露的健康危險因素較多,如工作繁忙、經(jīng)常喝酒、睡眠不好等,但病情相對穩(wěn)定,需每 3～6個月進(jìn)行復(fù)查,定期隨訪。第三層為慢性中重度乙型肝炎患者,肝功能不全或甲胎蛋白 (AFP)等各項檢查指標(biāo)很高,嚴(yán)重者需住院治療,每 2～3個月復(fù)檢一次,縮短隨訪間隔,可和初級疾病管理模式相互銜接,以早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌 (HCC)。將患者分為三層,分層進(jìn)行健康管理和健康促進(jìn),做到有的放矢,疏而不漏。

3.2.3 對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育,普及乙型肝炎疫苗的注射 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可對高危感染人群,比如乙型肝炎患者家屬、父或母是乙型肝炎患者或 HBV攜帶者的嬰幼兒,有針對性地對乙型肝炎患者家屬發(fā)放乙型肝炎防治手冊、鼓勵其及早注射乙型肝炎疫苗;對嬰幼兒普及乙型肝炎疫苗的注射,可阻斷大部分 HBV的感染傳播。在普通人群防治乙型肝炎方面,社區(qū)起到非常重要的作用?？衫蒙鐓^(qū)的環(huán)境條件,以制作圖片或宣傳單等形式向普通人群介紹防治乙型肝炎的重要性和如何進(jìn)行防治,同時邀請?？漆t(yī)生到社區(qū)開展乙型肝炎相關(guān)知識講座或宣傳活動,講解乙型肝炎相關(guān)知識并解答居民提問,最大限度地普及乙型肝炎防治知識。

3.3 即時監(jiān)測和隨訪,做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)強(qiáng)調(diào)的是不斷修復(fù)完善一個持續(xù)的管理過程,以便更好地為消費(fèi)者服務(wù)。比如建立健康檔案的乙型肝炎患者經(jīng)過管理后,對其治療效果、控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)診情況等健康信息均進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測,將監(jiān)測的結(jié)果及時反饋到健康信息系統(tǒng),并根據(jù)其結(jié)果合理調(diào)整其管理層級,使乙型肝炎患者獲得最優(yōu)先、最合適的健康服務(wù)。

4 小結(jié)

乙型肝炎是我國發(fā)病率和感染率都超高、預(yù)后性較差的慢性傳染性疾病,并且隨著社會老齡化的發(fā)展,我國乙型肝炎人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求將不斷增長,疾病負(fù)擔(dān)加重,對經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展構(gòu)成威脅和挑戰(zhàn)。健康管理是以個人或群體為服務(wù)對象,進(jìn)行有目的、有意識、系統(tǒng)的健康維護(hù)與疾病控制的過程。若在疾病發(fā)生之前對其健康危險因素進(jìn)行控制,在疾病發(fā)生之后對患者群進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的管理,可阻斷甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生、發(fā)展,因此健康管理是社會醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢。將乙型肝炎的防治和健康管理結(jié)合起來,用于預(yù)防控制 HBV感染和乙型肝炎的發(fā)生、發(fā)展,對于降低醫(yī)療總費(fèi)用、節(jié)省衛(wèi)生資源、保護(hù)和促進(jìn)人類的健康有重要意義。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部 .衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 《預(yù)防控制乙型肝炎宣傳教育知識要點》的通知 [Z].衛(wèi)辦新發(fā) [2006]160號.

2 陳君石,黃建始.健康管理師 [M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007:12-405.

3 楊迎春,巢健茜,王小雨,等 .健康管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢探析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(22):4401.

4 史鳴樹,閔建榮.乙型病毒性肝炎 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:60.

5 劉剛.專家細(xì)說乙型肝炎 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008:85,106.

6 新華社上海信息網(wǎng) .加大對乙型肝炎疫苗的普及推廣力度 [J].上海醫(yī)藥,2008,29(7):335-336.

7 盧建華,吳建國.構(gòu)建適合中國國情的健康管理體系 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(2):212-215.

8 吳東德,劉寶珍 .中期肝癌患者的循證治療 [J].循證醫(yī)學(xué),2010,10(2):107.