何凌 胡珂 劉艷梅 劉蘭花

（江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化門脈高壓患者死亡的主要原因之一，首次出血后存活的患者在2年中再出血的危險(xiǎn)性為80%，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。我科2008年1月～2010年7月以內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合心得安、單純內(nèi)鏡下套扎術(shù)和口服心得安為64例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行了預(yù)防性治療，比較了三組的再出血率、靜脈曲張消失率與復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和不良反應(yīng)等?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組64例患者中男58例，女6例，平均年齡為42.5歲，最小24歲，最大69歲，所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、B超、CT、胃鏡檢查確診為肝硬化失代償期并食管靜脈曲張，均已發(fā)生一次以上的出血。內(nèi)鏡下靜脈曲張分級(jí)參照中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的EV分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]為中度以上，肝功能Child-Pugh改良分級(jí)為B級(jí)以下。根據(jù)是否接受內(nèi)鏡下治療及使用心得安情況將64例患者分為三組，內(nèi)鏡下套扎術(shù)34例，其中聯(lián)合心得安治療24例（聯(lián)合組），10例不適合使用心得安行單純內(nèi)鏡下套扎術(shù)（套扎組），單純口服心得安治療30例（心得安組）。三組年齡、性別及食管靜脈曲張程度無顯著差別。

1.2 方法 套扎組先常規(guī)胃鏡檢查，術(shù)前及術(shù)中靜滴善得定，采用Wilson-Cook公司6環(huán)連發(fā)套扎器，從賁門上2～3 cm處開始，向上呈螺旋狀套扎，每次6環(huán)，2周后重復(fù)套扎，至靜脈曲張消失。聯(lián)合組在套扎術(shù)前1周開始口服心得安10 mg，每日3次，套扎術(shù)后長期使用。心得安組單純服用心得安20～40 mg，每日3次，先從小劑量開始，每隔1～3 d增加原劑量50%，使之迅速達(dá)到有效血藥濃度（每分鐘心率下降為基礎(chǔ)心率的25%，但不少于55次/min）后維持治療。

1.3 隨訪 所有患者均隨訪6個(gè)月，并復(fù)查一次胃鏡。胃鏡檢查時(shí)記錄靜脈曲張消失和復(fù)發(fā)情況，套扎組患者在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈曲張并需要套扎時(shí)，及時(shí)給予套扎治療。

1.4 觀察指標(biāo) 再出血率：治療后第一次出血的比例。靜脈曲張消失率：根據(jù)術(shù)后胃鏡檢查判斷，靜脈曲張消失的比例。靜脈曲張復(fù)發(fā)率：靜脈曲張消失后，內(nèi)鏡檢查再次發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的比例。并發(fā)癥：經(jīng)治療后導(dǎo)致的任何需要處理、補(bǔ)充治療的病情變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用校正t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 療效 靜脈曲張消失率：聯(lián)合組與套扎組，均明顯高于心得安組。再出血率：三組之間兩兩比較，均P＜0.05。靜脈曲張復(fù)發(fā)率：三組之間兩兩比較，均P＜0.05。見表 1。

表1 三組療效比較 例(%)

2.2 并發(fā)癥 套扎術(shù)后并發(fā)癥主要有胸骨后疼痛、吞咽梗阻感及出血。聯(lián)合組無1例術(shù)后出現(xiàn)出血，套扎組3例術(shù)后出現(xiàn)出血。心得安組6例出現(xiàn)心、肝功能不全，停止接受治療，統(tǒng)計(jì)時(shí)記為無效。

3 討論

肝硬化是我國的常見病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%～70%的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食管靜脈曲張，其中1/3將發(fā)生出血，首次出血病死率為20%～40%，再出血率為50%～80%，再出血病死率為30%～70%[3]。預(yù)防肝硬化門脈高壓出血的理想方法是一級(jí)預(yù)防，因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)EVB，病死率將顯著提高。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)從未發(fā)生EVB的患者進(jìn)行治療，預(yù)防首次靜脈曲張出血，達(dá)到降低病死率、改善患者生存質(zhì)量的目的。但在國內(nèi)大多數(shù)患者往往是出血后才發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，所以再出血的預(yù)防在目前來說較多見。預(yù)防的方法有藥物干預(yù)、內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)（EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑治療（EVS）、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）等。藥物干預(yù)首選非選擇性β受體阻滯劑，如心得安等，對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或依從性差者可選用EVL。EVL是控制急性食管靜脈曲張出血的首選內(nèi)鏡療法，當(dāng)因技術(shù)原因不能實(shí)施EVL時(shí)，則推薦EVS。硝酸酯類（無論單用或與β受體阻滯劑合用）、TIPS或EVS均不推薦用于EVB的原發(fā)性預(yù)防[4]。國內(nèi)一項(xiàng)研究認(rèn)為[5]，急性EVB的各種治療療效比較，依次為聯(lián)合治療、外科治療、EVS、藥物治療、EVL及三腔二囊管，藥物治療是我國現(xiàn)階段EVB救治中最常用的方法。

1980年Lebrec首先使用心得安治療門脈高壓[6]，適用于肝功能A、B級(jí)患者，C級(jí)患者應(yīng)慎用。心得安預(yù)防EVB方法簡便易行，與內(nèi)鏡下治療相比，具有風(fēng)險(xiǎn)低、花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，可終身服用，遺憾的是一旦停藥，出血危險(xiǎn)會(huì)恢復(fù)到原來水平，并有更高的病死率，且其用量個(gè)體差異較大。心得安的主要副作用為心功能不全和肝功能損害，因此用藥的安全性也是臨床使用時(shí)注意的因素之一。EVL于1980年由Stiegmann首先報(bào)道，是控制急性EVB的首選方法，止血率高達(dá)90%，其操作簡單，患者痛苦較小，且能重復(fù)使用，目前在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。EVL的缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，如套扎的靜脈組織過早脫落時(shí)可引起致命的大出血。因此，為防止術(shù)后并發(fā)出血，除應(yīng)用抑酸藥促進(jìn)套扎所致潰瘍愈合外，同時(shí)應(yīng)用心得安可降低門脈壓力。

從國內(nèi)外的報(bào)道來看，在食管靜脈曲張破裂再出血的預(yù)防方面，非選擇性β受體阻滯劑的使用已達(dá)成共識(shí)，雖然多數(shù)研究認(rèn)為其不能降低患者死亡率，且EVL及EVS的使用有較大分歧，但多數(shù)研究認(rèn)為EVL安全性較EVS高，并發(fā)癥少，且能重復(fù)使用。我們研究發(fā)現(xiàn)，套扎術(shù)聯(lián)合心得安治療靜脈曲張消失率達(dá)100%，再出血率及曲張復(fù)發(fā)率較低，與國內(nèi)黃艷蘭及孟曉光等報(bào)道相似[7,8]。套扎術(shù)聯(lián)合心得安預(yù)防EVB，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)出血，效果較好，有肯定的臨床價(jià)值。由于本研究病例偏少，隨訪期短，且未能反映遠(yuǎn)期生存率和死亡率；對(duì)于EVL聯(lián)合心得安預(yù)防EVB，應(yīng)一次密集套扎或是多環(huán)分次套扎，以及結(jié)扎點(diǎn)數(shù)、次數(shù)等在治療中的意義，麻醉狀態(tài)下行EVL術(shù)對(duì)患者的療效及價(jià)值等，還有待進(jìn)一步研究。

[1]李定國,范平.胃底食道靜脈曲張破裂再出血的預(yù)防[J].中華消化雜志,2002,22(11):645-646

[2]中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì).食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(4):198

[3]曾民德.食管胃靜脈曲張出血的預(yù)測(cè)及其治療對(duì)策[J].中華肝臟病雜志,1998,6(2):65-66

[4]李建生,張明禮.2007年美國肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2008,17(2):85-92

[5]胃食管靜脈曲張調(diào)查協(xié)作組.全國多中心食管靜脈曲張破裂出血治療調(diào)查分析[J].中華消化雜志,2007,27(6):374-377

[6]邱德凱.慢性肝病臨床并發(fā)癥[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2001.191-192

[7]黃艷蘭,陳小龍,黎卓江.內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)聯(lián)合心得安預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張出血的療效與安全性研究 [J].現(xiàn)代消化及介入治療,2007,12(2):77-80

[8]孟曉光,王忠穎,張黎.套扎術(shù)聯(lián)合應(yīng)用心得安治療食管靜脈曲張出血臨床分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,24(2):226