陳明峰 徐璐

（江西省樟樹市人民醫(yī)院 樟樹331200）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatiris，SAP)是臨床上常見的急腹癥，目前主張以“綜合治療為主，手術(shù)治療為輔”。傳統(tǒng)方法認為給予全腸外營養(yǎng)（totalparenteral nutrition，TPN）是SAP的基本治療措施，但近年的研究發(fā)現(xiàn)：TPN易產(chǎn)生腸道細菌移位，加重炎性反應(yīng)[1]；腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）能減少SAP患者腸源性感染和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunctior syndrome，MODS)的發(fā)生[2]。本觀察以TPN作對照，觀察早期EN對SAP患者治療中的作用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年1月～2010年12月收治的56例SAP患者。診斷標準參照2003年12月全國胰腺疾病學(xué)大會上討論的“中國急性胰腺炎診治指南（草案）中SAP診斷標準”[3]，既往無嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病史，無急診手術(shù)指征。男31例，女25例，年齡28～76歲，平均（46.56±21.39）歲，所有患者均查血、尿淀粉酶及腹部CT明確，符合SAP的診斷標準。按病因分：膽源性胰腺炎36例，暴飲暴食史6例，高脂血癥12例，特發(fā)性2例。隨機分成EN治療組28例和TPN治療組28例。病情嚴重程度經(jīng)APACHE-Ⅱ評分，分別為(11.6±3.6)分和(11.5±2.5)分。兩組患者的性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)綜合治療，包括補充血容量、糾正電解質(zhì)酸堿失衡、抑酸、予抗生素及生長抑素，入院后24～48 h循環(huán)及電解質(zhì)酸堿平衡基本穩(wěn)定后按分組分別進行EN、TPN營養(yǎng)支持。EN組：通過放置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用能全素。在內(nèi)鏡幫助下將螺旋型鼻腸管放置于屈氏韌帶以遠，置管當日輸注500 mL 0.9%NaCl溶液，以適應(yīng)腸道及促進腸道運動，第2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500 mL和0.9%NaCl溶液500 mL，以后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑至1 500～15 000 mL，共14～21 d，控制滴注速度輸注，依病情過渡到經(jīng)口進食。開始不能耐受全量患者可由腸外營養(yǎng)補充。TPN組：根據(jù)HarrisBendict公式計算患者每日所需熱量，非蛋白質(zhì)熱量為116.7～146.5 kcal/kg（1 kcal＝4.184 kJ），其中60%為脂肪供能，40%由葡萄糖供能，氮量0.2 g/kg，并補充電解質(zhì)、維生素、微量元素等，另按比例給予外源性胰島素，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果增減。各種營養(yǎng)成分配制成全合一混合液，放入3 L袋經(jīng)中心靜脈24 h均勻輸注，共14～21 d，具體視患者耐受程度而定。

1.3 臨床觀察指標及檢測 觀察兩組患者一般情況、腹部癥狀及體征（腹脹、腹痛等）緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)天數(shù)、繼發(fā)感染與MODS發(fā)生率、外科干預(yù)率等。治療7 d后行APACHE-Ⅱ評分和腹部CT觀察胰腺形態(tài)。所有患者在營養(yǎng)支持治療前、治療后3 d及14 d抽取靜脈血5 mL行血清內(nèi)毒素測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行分析，組間比較采用t檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHE-Ⅱ評分比較 第1天EN組和TPN組APACHE-Ⅱ評分分別為（11.6±3.6）分和（11.5±2.5）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但隨著住院天數(shù)增加均呈遞減趨勢，EN組第7天APACHE-Ⅱ評分為（6.6±1.4）分，低于TPN組的（9.3±3.9）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者營養(yǎng)支持治療前后血清內(nèi)毒素水平的變化 治療第3天，EN組血清內(nèi)毒素水平為（0.16±0.09）Eu/mL，比治療前（0.13±0.08）Eu/mL略升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而TPN組治療第 3天血清內(nèi)毒素水平為（0.22±0.10）Eu/mL，較治療前的（0.11±0.06）Eu/mL升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第14天，TPN組血清內(nèi)毒素水平進一步升高達（0.23±0.11）Eu/mL，而 EN組則明顯降低到（0.05±0.01）Eu/mL，較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組治療結(jié)果比較 EN組患者癥狀緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)較TPN組短，繼發(fā)感染與MODS發(fā)生率、外科干預(yù)率低于TPN組。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較 (±S)

表1 兩組患者治療情況比較 (±S)

癥狀緩解 血淀粉酶恢 繼發(fā)感 MODS例 外科干預(yù)組別 n 時間(d) 復(fù)天數(shù)(d) 染(例) 數(shù)(例) (例)EN 組 28 7.8±0.6 14.0±0.5 3 3 1 TPN組 28 9.3±0.8 16.5±0.9 13 10 8 P 值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

營養(yǎng)支持在SAP治療中有極其重要的地位，可使高分解代謝所致的全身消耗對機體的打擊降到最低，積極糾正負氮平衡和內(nèi)環(huán)境紊亂，提高機體抗感染能力。近年來的研究證明，長時間的禁食會造成腸道衰竭，腸黏膜屏障損害，促使細菌及內(nèi)毒素移位[2]。SAP患者早期的EN有助于改善腸黏膜屏障功能，促進腸蠕動功能的恢復(fù)，減少內(nèi)毒素和細菌移位[3]。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦意見為：SAP患者初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)；部分患者因嚴重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不能耐受或部分不耐受EN時可由腸外營養(yǎng)替代或補充[4]。本觀察中EN組治療后血清內(nèi)毒素水平均顯著低于TPN組，表明早期EN可減輕腸源性內(nèi)毒素血癥。EN組治療3 d后血清內(nèi)毒素水平與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示EN能較迅速地抑制腸源性內(nèi)毒素移位。SAP時炎癥組織中活化的中性粒細胞和巨噬細胞在受到內(nèi)毒素“攻擊”后，釋放大量內(nèi)毒素誘生炎性因子(如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1等)，造成SAP的“二次打擊”。與TPN組相比，EN組由于減少了腸源性細菌和內(nèi)毒素移位，避免了炎性因子的持續(xù)大量釋放，因而縮短了SIRS的時間，也降低了MODS和胰腺及胰周組織繼發(fā)感染的發(fā)生率，治療7 d后EN組APACHE-II評分顯著低于TPN組，說明EN在改善SAP患者全身狀況方面優(yōu)勢明顯。

筆者認為，在SAP全身炎癥反應(yīng)期，應(yīng)盡早嘗試啟動EN，最后逐步過渡到完全EN，不足的能量與蛋白質(zhì)可以通過靜脈補充。早期EN的目的不僅是單純的營養(yǎng)支持，更重要的是可保護腸道屏障功能，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥以改善全身身體狀況及癥狀等。

[1]謝華,吳叔明.重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營養(yǎng)[J].國外醫(yī)學(xué)·消化系統(tǒng)分冊,2004,24(1):9-11

[2]黃曉曦,王興鵬,吳愷,等.持續(xù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護對重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機對照臨床試驗[J].中華消化雜志,2008,28(4):225-229

[3]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學(xué),2004,29(4):35-38

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)指導(dǎo)意見（2006）[J].中華外科雜志,2006,44(17):1 167-1 177