何勇

隨著我國老齡化進程的加快,合并有冠心病及心臟瓣病患者逐漸增多,患者大多有高齡、病史長、內(nèi)科疾病多、病情復(fù)雜等情況,手術(shù)風(fēng)險較大[1]。目前提出對于此類患者外科治療時,為避免二期手術(shù),可同期施行冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)。這樣可以降低再手術(shù)率,而且能提高遠期存活率[2]。但國內(nèi)對于同期手術(shù)與非同期手術(shù)的臨床獲益及預(yù)后尚沒有充分的臨床研究,因而本研究總結(jié)近 4年來在我科經(jīng)歷冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 1月—2010年 12月我科住院 52例經(jīng)歷冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)患者為研究對象,其中男 32例,女 20例,平均年齡 (58.6±7.9)歲。術(shù)前合并 2型糖尿病 7例,高血壓 25例,永久性心房纖顫 10例,心功能分級 (NYHA)Ⅱ級 13例,Ⅲ級 30例,Ⅳ級 9例。術(shù)前常規(guī) CAG檢查:冠狀動脈單支病變?yōu)?27例,2支病變?yōu)?18例,3支病變?yōu)?例。術(shù)前 DCG檢查:單純左房室瓣病變 21例,單純主動脈瓣病變 12例,聯(lián)合瓣膜病變 19例;LVEF平均值為 (57.9±13.4)%。

1.2 分組 將 52例患者,按是否同期施行冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)分為:同期組 24例,其中男 13例,女 11例,平均年齡 (55.2±7.6)歲。非同期組 28例,其中男 15例,女 13例,平均年齡 (59.5±9.8)歲。兩組患者性別、年齡、合并內(nèi)科疾病病及術(shù)前 CAG、DAG結(jié)果具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 同期組手術(shù):手術(shù)均在全麻、淺低溫體外循環(huán)下進行,暴露心包腔,取左乳內(nèi)動脈和大隱靜脈備用。主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。心肌保護采用主動脈根部順灌全血/冷晶體停博液 (4℃),若主動脈根部灌注而心臟停搏不滿意則應(yīng)升主動脈切開后直接經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注。先行冠狀動脈旁路移植術(shù),再行心臟瓣膜替換術(shù)。步驟簡述如下:先探查冠脈病變狀況并選擇遠端搭橋部位,行遠端作端-側(cè)吻合,再行左房室瓣和主動脈瓣成形或替換,近段與主動脈的端-側(cè)吻合在-心臟復(fù)跳后進行。其中有 18例瓣膜替換術(shù) (5例用生物瓣,13例用機械瓣),其中 4例行左房室瓣替換術(shù)、11例行主動脈瓣替換術(shù)、3例行主動脈瓣和左房室瓣聯(lián)合替換術(shù)。非同期組手術(shù):冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)間隔實施,間隔時間 (191.6±38.3)d,其中有 22例瓣膜替換術(shù) (6例用生物瓣,16例用機械瓣),其中 6例行左房室瓣替換術(shù)、12例行主動脈瓣替換術(shù)、4例行主動脈瓣和左房室瓣聯(lián)合替換術(shù)。

1.4 術(shù)后觀察指標 記錄兩組患者術(shù)后觀察指標如機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發(fā)生率、低心排出量(CO)綜合征發(fā)生率,進行比較。其中非同期組的術(shù)后觀察指標為兩種手術(shù)的累計值。

1.5 遠期隨訪評價 記錄兩組遠期隨訪中永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率及死亡率,進行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 15.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用組間 t檢驗,計數(shù)資料采取 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后觀察指標比較 同期組術(shù)后觀察指標如機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發(fā)生率、低 CO綜合征發(fā)生率明顯較非同期組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表1)。

2.2 兩組遠期隨訪評價指標比較 與非同期組比較,同期組各項觀察指標,如永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率及死亡率均改善降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表2)。

3 討論

近年來,臨床報告表明冠心病合并心臟瓣膜病發(fā)生率占瓣膜病變患者的比例為 24%～35%,而且隨著患者平均年齡的增加,兩種疾病合并發(fā)生率也隨之升高[3]。冠心病所致心肌缺血會引起瓣膜腱環(huán)及乳頭肌功能失調(diào),導(dǎo)致瓣膜病變;而瓣膜病變又可導(dǎo)致心臟負荷增加,增加氧耗量,加重心肌缺血程度。然而心臟瓣膜病變患者合并冠心病時,心肌缺血癥狀多不典型,這可能是因為心臟瓣膜病變對冠心病癥狀的掩蓋有關(guān)。但由于并發(fā)冠心病則增加了心臟手術(shù)復(fù)雜性及風(fēng)險性,故心臟瓣膜病變患者術(shù)前必須行冠狀動脈造影檢查,特別是高齡患者,更要注意排查冠心病,以提高正確診斷率。

對于冠心病合并心臟瓣膜病患者,已有臨床研究顯示,同期搭橋相比較于單純處理瓣膜病變,不但能減少再手術(shù)率,還能提高遠期存活率[4]。因此,推薦心臟瓣膜疾病合并有心外科意義的冠狀動脈狹窄患者,不論心肌缺血癥狀程度,均應(yīng)該同期進行冠狀動脈旁路移植術(shù)。這樣可避免二次手術(shù),縮短手術(shù)時間,減少重復(fù)的手術(shù)操作,有利于患者圍手術(shù)期心肌功能的恢復(fù)。但是目前尚無充分的臨床研究表明同期進行冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)與非同期進行手術(shù)的術(shù)后臨床指標及遠期預(yù)后的優(yōu)劣。

故本研究即回顧性選擇我科 4年來冠心病合并心臟瓣膜病患者同期與非同期手術(shù)資料進行臨床分析。研究可見,同期進行冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)在術(shù)后臨床觀察指標如:機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發(fā)生率、低心排出量綜合征發(fā)生率上明顯較非同期手術(shù)低;且遠期隨訪評價指標如:永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率及死亡率也明顯較非同期手術(shù)低。這結(jié)果表明同期進行手術(shù)的術(shù)后短期臨床獲益及遠期預(yù)后,特別是降低死亡率方面明顯比非同期手術(shù)要好。故冠心病合并心臟瓣膜病患者推薦同期施行冠狀動脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)治療,已獲得良好的近期及遠期臨床益處。

表1 兩組術(shù)后觀察指標比較Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表2 兩組遠期隨訪評價比較 〔n(%)〕Table2 Comparison of some indexesbetween two groups

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2 Lose VJ,Gupta SN,Joseph G,et al.Prevalence of coronary artery disease in patientswith rheumatic heart disease in the current era[J].Indian Heart J,2004,56:129-131.

3 Sonmez K,Gencbay M,Akcay A,et al.Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patienls who undergoing heart valve surgery[J].Heart Valve Dis,2002,11:431-437.

4 Pereira JJ,Balaban K,Lauer MS,et al.Aortic valve replacement in patients withmild ormoderateaortic atenosisand coronary bypass surgery[J].Am JMed,2005,18(7):735-742.