周旻

近年來,醫(yī)院感染的發(fā)生情況日趨嚴(yán)重,這不僅危害到病患,還會(huì)波及醫(yī)護(hù)人員。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)內(nèi)最常見的醫(yī)院感染,是患者接受機(jī)械通氣48h后并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)性炎癥,此癥嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。有報(bào)道指出,接受機(jī)械通氣的患者 VAP的感染率為 9%～70%,而感染后患者的病死率可達(dá) 20%～71%[1],因此如何防治 VAP的發(fā)生值得深思。本研究回顧我院 2009年 1月—2010年 3月收治的158例行機(jī)械通氣≥48h且入 ICU前無肺部感染患者的臨床資料,分析了可能引發(fā) VAP的危險(xiǎn)因素,這樣有助于防治 VAP。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 158例行機(jī)械通氣≥48h的患者,其中男 102例,女 56例,年齡 12～87歲,平均為 (59.9 ±4.9)歲。所有患者進(jìn)入 ICU前均無肺部感染情況,使用呼吸機(jī)前未行過氣管插管,無氣管或口咽部受傷。根據(jù) VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],64例患者感染 VAP為 VAP組,平均年齡為 (64.7±4.6)歲;94例患者未感染 VAP為非 VAP組,平均年齡為(56.9±5.2)歲。

1.2 方法 患者進(jìn)入 ICU后,由負(fù)責(zé)人員具體記錄各相關(guān)因素,包括患者的基本情況、原發(fā)疾病、APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、通氣方式、使用呼吸機(jī)時(shí)間、H2-受體拮抗劑或制酸劑的應(yīng)用情況、抗生素的應(yīng)用情況、住院時(shí)間以及口咽部、胃液、呼吸機(jī)部件等微生物污染等,另外記錄患者的 VAP發(fā)生情況以及死亡情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,單因素分析采用 χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP的發(fā)生情況 本組 158例患者,有 64例 (40.5%)感染 VAP,VAP組患者的原發(fā)疾病:顱腦外傷 26例(40.6%),腦血管意外 10例 (15.6%),慢性阻塞性肺疾病 9例 (14.1%),心肺復(fù)蘇 5例 (7.8%),有機(jī)磷中毒 1例(1.6%),其他 2例 (3.1%)。其中 23例 (37.5%)患者死亡,而非 VAP組的 94例患者中,死亡16例 (17.0%),兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 單因素分析 VAP的發(fā)生與患者的年齡、APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、口咽部或是呼吸機(jī)部件生物污染、機(jī)械通氣方式和時(shí)間以及抗生素聯(lián)合應(yīng)用種類等因素有相關(guān)性 (P＜0.05,見表1)。

表1 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的單因素分析 〔n(%)〕Tab le 1 The risk and single factor analysis

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,呼吸機(jī)在重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)的使用日趨頻繁,同時(shí)由呼吸機(jī)引起的院內(nèi)感染的發(fā)生率也日趨增加,其中相關(guān)性肺炎 (VAP)是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。此癥的發(fā)生率高、病死率高,嚴(yán)重的危害著患者的生命安全,本組 VAP的發(fā)生率為 40.5%,其死亡率高達(dá) 37.5%,因此如何及時(shí)地防治 VAP很關(guān)鍵。本研究結(jié)合我院收治的部分患者的臨床資料,分析總結(jié)致 VAP的各危險(xiǎn)因素,對(duì) VAP的防治很有意義。

本組研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過結(jié)合單因素 χ2分析分析得出了致VAP的危險(xiǎn)因素,主要有年齡≥60歲、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、呼吸機(jī)濕化器生物污染、機(jī)械通氣方式和時(shí)間及抗生素聯(lián)合應(yīng)用 ≥2種。本組 VAP患者年齡 ≥60歲的有 54例(84.4%),老年患者并發(fā) VAP的幾率極高,主要是因?yàn)橄噍^于中青年,老年患者的體質(zhì)差,不僅全身各器官的退化嚴(yán)重,自身免疫力也減弱,更易感染 VAP[3],因此治療時(shí)要注意調(diào)節(jié)患者的免疫力,并給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)價(jià)重癥患者病況的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分越高,患者的病況越嚴(yán)重,本組 APACHEⅡ評(píng)分 ≥15分的患者有 43例 (67.2%)并發(fā)VAP,APACHEⅡ評(píng)分過高的患者因自身的免疫情況差更易感染 VAP,因此 APACHEⅡ評(píng)分有助于預(yù)測(cè) VAP并發(fā)率的高低?？谘什康募?xì)菌定植及呼吸機(jī)管路的生物污染也是致 VAP的危險(xiǎn)因素之一[4],本組研究發(fā)現(xiàn)口咽部的定植細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主,而機(jī)體防御功能差的患者更易發(fā)生細(xì)菌定植,因此在呼吸機(jī)使用過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理,并選用帶殺菌作用的口腔清洗液。呼吸機(jī)管路中存在很多細(xì)菌,它會(huì)通過循環(huán)進(jìn)入患者的呼吸道[5],因此使用的呼吸機(jī)管道盡可能為一次性的。機(jī)械通氣常會(huì)導(dǎo)致咽喉部的損傷,既破壞了氣道的防御功能,又降低了纖毛系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌的清除能力,因此相較于有創(chuàng)通氣應(yīng)盡量選擇無創(chuàng)通氣。機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)更易致VAP,因?yàn)闀r(shí)間越長(zhǎng),管道受污染的幾率越高[1],因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病況,盡量縮短通氣時(shí)間。

1 甘枚.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素探討 [J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2006,5:175-177.

2 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué) [M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:213.

3 姚小紅.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染環(huán)境因素監(jiān)測(cè)分析 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(3):376-377.

4 呂曉玲.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析及管理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(13):1647-1648.

5 俞森洋.機(jī)械通氣臨床實(shí)踐 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.