張文桐,唐海

(1.北京市順義醫(yī)院骨科,北京 101300;2.首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院骨科,北京 100050)

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折患者日漸增多。傳統(tǒng)的姑息治療如臥床、服止痛藥、戴支具等效果慢,療效不定,且活動(dòng)量減少使骨量進(jìn)一步丟失,骨強(qiáng)度下降,骨折難愈合而形成惡性循環(huán)。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大,常因骨質(zhì)疏松使內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致手術(shù)失敗。

1994年,美國(guó)學(xué)者 Reiley等[1]提出了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP),PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF)的一種微創(chuàng)技術(shù),其基本原理是對(duì)后凸椎體行球囊擴(kuò)張和骨水泥灌注,不僅能緩解 OVCF引起的疼痛,而且能恢復(fù)椎體高度,緩解后凸畸形 ,于 1998年通過食品和藥物管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。2001年 Lieberman等[2]首先報(bào)道了 PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折亦可取得顯著的止痛效果。

對(duì)于 PKP術(shù)的臨床療效,近年來已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可。但是 PKP也存在并發(fā)癥,雖然其發(fā)生率相對(duì)較低,并且大多數(shù)病人對(duì)其有較好的耐受力,但有時(shí)也可造成嚴(yán)重后果,可導(dǎo)致病人神經(jīng)根痛、癱瘓甚至直接危及生命,PKP最常見的并發(fā)癥就是骨水泥滲漏[3]。 2005年 6月至 2009年6月,北京友誼醫(yī)院采用 PKP治療OVCF123例,現(xiàn)總結(jié)其中骨水泥滲漏對(duì)鄰近椎體組織的影響,并分析其滲漏原因及總結(jié)防治措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共123例,其中男23例 ,女100例;年齡56～88歲,平均71.86歲。壓縮骨折椎體共 402個(gè) ,分別為 T615個(gè) ,T716個(gè) ,T823個(gè) ,T919個(gè) ,T1023個(gè) ,T1135個(gè) ,T1258個(gè),L172個(gè),L243個(gè),L331個(gè),L437個(gè),L530個(gè);單個(gè)椎體 30例 ,2個(gè)椎體 33例 ,3個(gè)椎體 16例 ,4個(gè)椎體12例,5個(gè)椎體 10例,6個(gè)椎體 7例,7個(gè)椎體 8例,8個(gè)椎體5例,11個(gè)椎體2例。術(shù)前所有患者均行雙能X線骨密度儀檢測(cè),以 T值小于等于-2.5為診斷標(biāo)準(zhǔn) ,均符合骨質(zhì)疏松癥診斷;術(shù)前行正側(cè)位 X線片及 CT、MRI檢查,均符合 OVCF表現(xiàn),椎體后壁無破壞;無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀;實(shí)驗(yàn)室檢查及全身檢查示無明確手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 患者采用局麻,取俯臥位。C型臂X線機(jī)透視定位,調(diào)整至骨折椎體無雙邊影,即椎體終板與X線完全平行成為一線影,同時(shí)兩側(cè)椎弓根的形狀對(duì)稱并與棘突間距相同。在穿刺點(diǎn)注射1%利多卡因,并用尖頭刀開一3mm左右的切口。在正位透視下將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣(左側(cè)為 10點(diǎn)鐘位置,右側(cè)為 2點(diǎn)鐘位置),鉆入帶芯穿刺針至椎弓根影的中線處;再行側(cè)位透視,如針尖位于椎弓根的 1/2,則進(jìn)針正確,可繼續(xù)鉆入;當(dāng)針尖到達(dá)椎體后壁時(shí),再行正位透視,如針尖不超出椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣,則繼續(xù)鉆入至椎體前1/3處。抽出穿刺針內(nèi)芯 ,置入導(dǎo)針。拔出穿刺針后,沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?將精細(xì)鉆經(jīng)工作套管用手指力量在 C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下緩緩鉆入至椎體前1/3處。將特制高壓球囊經(jīng)工作通道送入傷椎松質(zhì)骨內(nèi),使用裝有壓力表的高壓注射器,向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑,球囊擴(kuò)張,C型臂X線機(jī)嚴(yán)密監(jiān)視球囊擴(kuò)張情況,壓力控制在300Psi以內(nèi),并當(dāng)球囊到達(dá)終板或該側(cè)椎體高度恢復(fù)滿意時(shí)將其取出。一旦球囊與皮質(zhì)骨接觸、壓力超過300 Psi,必須停止擴(kuò)張。C型臂X線機(jī)觀察確認(rèn)糾正后凸畸形及恢復(fù)高度滿意后計(jì)量壓力與容量,抽出造影劑,使球囊回縮至真空后抽出。此時(shí),傷椎內(nèi)產(chǎn)生四周均為骨壁的空腔,真空下調(diào)制骨水泥至拉絲期或拉絲后期經(jīng)工作通道注入,單個(gè)椎體注入量 3.0～7.5mL,平均 4.5mL。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床休息,常規(guī)應(yīng)用抗生素 3 d。密切觀察生命體征變化、雙下肢的運(yùn)動(dòng)感覺及大小便功能,24h后即可下床活動(dòng)。術(shù)后給予鈣劑、維生素D及降鈣素常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 數(shù)據(jù)記錄及處理 記錄手術(shù)操作時(shí)間、骨水泥注射量、骨水泥滲漏部位及骨水泥滲漏給患者帶來的臨床后果以及術(shù)前、術(shù)后 3d、術(shù)后 6個(gè)月隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分,以評(píng)估疼痛緩解程度;相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)運(yùn)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)均一次性成功,單節(jié)椎體手術(shù)時(shí)間為 14.4～50.0min,平均為 30min。單節(jié)椎體骨水泥注射劑量為3～7.5mL,平均為 4.5mL。術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分為 (8.6± 1.7)分 ,術(shù)后 3 d 為 (1.83± 0.95)分 ,術(shù)后 6個(gè)月為 (1.80± 0.45)分。術(shù)后3 d與術(shù)前比較 P＜0.01,與術(shù)后 6個(gè)月比較P＞0.05,提示術(shù)后患者疼痛明顯緩解,均無神經(jīng)受損等不適癥狀。術(shù)后第2天攝X線片復(fù)查 ,未見椎體進(jìn)一步壓縮、變形,骨水泥分布均勻,超過椎體中線?；颊邚?fù)查 CT顯示骨水泥分布均勻 ,術(shù)后發(fā)生滲漏36例57個(gè)椎體 ,滲漏率為14.18%。按解剖位置對(duì)椎體外的局部骨水泥滲漏共分7型,椎前軟組織滲漏型 7個(gè)椎體 (1.74%),椎旁軟組織滲漏型 4個(gè)椎體 (1.00%),椎間盤滲漏型 10個(gè)椎體(2.49%),穿刺針道滲漏型 18個(gè)椎體(4.48%),椎管內(nèi)硬膜外滲漏型 4個(gè)椎體(1.00%),椎旁靜脈滲漏型8個(gè)椎體 (1.99%),后縱韌帶滲漏型 6個(gè)椎體 (1.49%,見圖1～7)。發(fā)生單處滲漏 47個(gè)椎體,發(fā)生兩處滲漏5個(gè)椎體,其中穿刺針道滲漏及椎間盤滲漏2例,椎管滲漏及穿刺針道滲漏 1例,后縱韌帶滲漏及椎旁軟組織滲漏 1例,椎前軟組織滲漏及穿刺針道滲漏 1例。

本組患者骨水泥滲漏以穿刺針道和椎間盤滲漏為主,考慮滲漏原因與患者的選擇、術(shù)者操作規(guī)范程度、骨水泥注入器拔出過快及骨水泥注入時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。所有病例臨床隨訪6～30個(gè)月,平均16個(gè)月。除1例骨水泥滲漏至椎管內(nèi)硬膜外患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)下肢肌力減退,術(shù)后復(fù)查 CT證實(shí)骨水泥滲漏至椎管 ,經(jīng)保守治療2周后肌力恢復(fù)正常。余患者均無明顯臨床表現(xiàn)。

圖1 椎旁軟組織型骨水泥滲漏

圖2 后縱韌帶型骨水泥滲漏

圖3 穿刺針道型骨水泥滲漏

圖4 椎前軟組織型骨水泥滲漏

圖5 椎旁靜脈型骨水泥滲漏

圖6 椎間盤型骨水泥滲漏

圖7 椎管內(nèi)硬膜外型骨水泥滲漏

3 討 論

3.1 骨水泥滲漏的類型 目前沒有統(tǒng)一的骨水泥滲漏的分類標(biāo)準(zhǔn),不同類型滲漏的發(fā)生率報(bào)道也不盡相同。

目前應(yīng)用最多的是按滲漏部位對(duì)骨水泥滲漏進(jìn)行分型。參照倪氏分類法[4]將骨水泥滲漏分為六型:Ⅰ型為椎體周圍滲漏;Ⅱ型為椎管內(nèi)滲漏;Ⅲ型為椎間孔內(nèi)滲漏;Ⅳ型為椎間盤內(nèi)滲漏;Ⅴ型為椎旁軟組織內(nèi)滲漏;Ⅵ型為混合型滲漏,即以上 5種滲漏中 2種或以上滲漏同時(shí)發(fā)生。

每年的4月23日是世界圖書與版權(quán)日，又稱“世界圖書日”（World Book and Copyright Day or World Reading Day）。世界圖書與版權(quán)日設(shè)立于1995年，旨在推動(dòng)更多的人去閱讀和寫作，希望所有人都能尊重和感謝為人類文明做出過巨大貢獻(xiàn)的文學(xué)、文化、科學(xué)、思想大師們，保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)。每年的這一天，世界一百多個(gè)國(guó)家和地區(qū)都會(huì)舉辦各種各樣的慶祝和圖書宣傳活動(dòng)。

Yeom等[5]按滲漏路徑的不同將骨水泥滲漏分為 B型、C型和 S型三種類型,B型為骨水泥沿椎基底靜脈(basivertebral vein)滲漏到椎體后緣、硬膜前方部位;C型為沿椎體骨皮質(zhì)缺損(corticaldefect)滲漏,可發(fā)生在椎體周邊的任何部位 ,如椎間盤、椎體旁、椎體后緣等,這種滲漏的形狀不規(guī)則,滲漏的量也各不相同;S型為沿椎間靜脈(segmentalvein)滲漏,骨水泥均局限在椎間靜脈內(nèi),患者臨床上無明顯的癥狀。

亦有學(xué)者[6]按骨水泥滲漏形態(tài)進(jìn)行分類,分為線狀滲出和條塊狀滲出。線狀滲出是骨水泥流入椎體周圍靜脈叢所致,可造成臟器栓塞,尤其是肺栓塞。條塊狀滲出是骨水泥通過破裂的椎骨時(shí),由于局部組織的壓力作用,使得滲出的骨水泥聚集于破裂口局部所造成,其危害在于骨水泥對(duì)鄰近組織,尤其是神經(jīng)組織的直接壓迫和灼傷。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本研究病例滲漏的實(shí)際情況,按解剖位置對(duì)椎體外的局部骨水泥滲漏共分7型。其中滲漏率最高為穿刺針道滲漏型 18個(gè)椎體(4.48%),其次為椎間盤滲漏型10個(gè)椎體(2.49%),以下依次為椎旁靜脈滲漏型 8個(gè)椎體 (1.99%),椎前軟組織滲漏型 7個(gè)椎體(1.74%),后縱韌帶滲漏型 6個(gè)椎體(1.49%),椎旁軟組織滲漏型及椎管內(nèi)硬膜外滲漏型最低,各為 4個(gè)椎體(1.00%)。

3.2 骨水泥滲漏的臨床意義 大多數(shù)的骨水泥滲漏不會(huì)引起臨床癥狀,不需要特殊處理,只有少數(shù)滲漏會(huì)引起臨床癥狀,骨水泥滲漏到不同部位所引起的癥狀也不盡相同。

本組病例中穿刺針道滲漏型發(fā)生率最高,占總滲漏率31.6%,考慮與骨水泥注入器拔出過快有關(guān) ,但此類患者均無明顯臨床癥狀,術(shù)后疼痛明顯緩解,對(duì)療效無影響,無需特殊處理。

其次是骨水泥通過破裂上下終板滲漏至椎間盤,發(fā)生率占總滲漏率 17.5%,但患者無明顯臨床癥狀 ,無需特殊處理。Lin等[7]卻認(rèn)為骨水泥進(jìn)入椎間盤后會(huì)影響間盤內(nèi)正常代謝與生物力學(xué)行為,進(jìn)而影響遠(yuǎn)期療效,增加產(chǎn)生鄰近椎體骨折的機(jī)會(huì)。陸聲等[8]利用骨水泥在椎間隙的滲漏模型,發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏后在各個(gè)方向?qū)ο噜徸刁w的終板應(yīng)力均集中增加,可能是導(dǎo)致相鄰椎體的應(yīng)力集中而發(fā)生骨折。Sye等[9]回顧性分析 308例椎體成形術(shù),其中 81例患者、85個(gè)椎體節(jié)段存在骨水泥椎間盤滲漏。1年隨訪期內(nèi),13例鄰近椎體新發(fā)壓縮性骨折,另有13例非鄰近椎體新發(fā)骨折。他們認(rèn)為椎體新發(fā)骨折位置與椎間盤滲漏無關(guān),可能與椎體骨質(zhì)疏松程度有關(guān)。本組 402個(gè)椎體中有 10個(gè)椎體出現(xiàn)椎間盤滲漏,隨訪均未出現(xiàn)相鄰椎體再骨折。因此,仍不能說明骨水泥滲漏至椎間盤一定會(huì)增加相鄰椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。只有通過前瞻性的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究才有可能解決此爭(zhēng)議。

骨水泥滲漏至椎旁靜脈叢較多見,占總滲漏率 14.0%?；颊呔闯霈F(xiàn)不適癥狀。脊椎血供非常豐富,骨水泥可滲入椎前或椎后靜脈叢,亦可滲入椎間孔靜脈,其本身并無嚴(yán)重影響,但若滲出較多而壓迫神經(jīng)或經(jīng)奇靜脈或下腔靜脈回流造成肺栓塞,則可引起呼吸困難、心動(dòng)過速、咳嗽、咯痰等癥狀。

骨水泥沿破裂椎體后壁皮質(zhì)滲漏至后縱韌帶下方,沿前方或側(cè)方破裂的椎體皮質(zhì)滲漏到椎前和椎旁軟組織內(nèi)亦較常見,分別占總滲漏率 10.5%、12.3%、7.0%,患者均無明顯臨床癥狀。骨水泥滲漏到椎旁軟組織很少引起臨床癥狀,但滲漏到肌肉時(shí)因肌肉收縮常引起疼痛,可口服消炎鎮(zhèn)痛藥物,疼痛基本可以得到緩解。Cotten等[10]報(bào)道 2例骨水泥滲漏至腰大肌而出現(xiàn)大腿神經(jīng)癥狀的病例。

骨水泥沿破裂的后壁皮質(zhì)滲漏至椎管內(nèi)發(fā)生率最低,占總滲漏率 7.0%(4/52),如果椎管內(nèi)有足夠的剩余空間 ,則滲入椎管內(nèi)的骨水泥多不會(huì)引起嚴(yán)重的臨床癥狀,否則可引起一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,甚至脊髓截癱癥狀,需行急診手術(shù)減壓。本組中1例患者術(shù)中出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、肌力減退癥狀,術(shù)后 CT證實(shí)發(fā)生椎管內(nèi)滲漏,術(shù)后立即給予脫水、抗炎鎮(zhèn)痛及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理,2周后患者疼痛消失,肌力基本恢復(fù)正常。

3.3 骨水泥滲漏的預(yù)防措施 雖然本組病例的骨水泥滲漏率并不高,而且大部分滲漏類型都沒有臨床意義,并不影響療效,但我們?nèi)孕璞苊鉂B漏的發(fā)生。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我院手術(shù)經(jīng)驗(yàn),簡(jiǎn)要總結(jié)如下:穿刺時(shí)盡量避免穿透椎弓根內(nèi)壁,注意保持椎體皮質(zhì)完整。

術(shù)中仔細(xì)操作,避免球囊撐開過度。盲目追求恢復(fù)椎體高度,糾正后凸畸形,過度撐開會(huì)大大增加終板破裂和椎體皮質(zhì)破裂的風(fēng)險(xiǎn),本組病例中出現(xiàn)椎間盤滲漏和椎體后緣滲漏,均考慮與手術(shù)操作中過度撐開造成終板破裂和椎體后壁破裂有關(guān)。

球囊應(yīng)放置于椎體的前中部,并且位于塌陷終板的下方或離上下終板距離相等的位置,這樣才能最為有效地抬高終板,同時(shí)減少撐破椎體終板的概率,降低骨水泥滲漏到椎間隙的風(fēng)險(xiǎn)。另外,由于球囊撐開的空腔位于椎體的前中部,空腔與椎體后緣之間尚有骨質(zhì)相隔,因而也降低骨水泥向椎體后緣滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

待骨水泥凝固后再拔出骨水泥注入器,可避免穿刺針道滲漏。

CT掃描可明確椎體皮質(zhì)骨尤其是椎體后緣的完整性,對(duì)于椎體后壁不完整的病例術(shù)中操作需更加謹(jǐn)慎。

良好的監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)滲漏跡象后立即停止注射是減少滲漏和肺栓塞的關(guān)鍵措施。目前常用的影像設(shè)備有C型臂和G型臂X線機(jī)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥已經(jīng)滲漏,應(yīng)立即停止注射。如非椎體后方滲漏 ,可觀察30s,待先期注入的骨水泥進(jìn)一步聚合固化并封堵滲漏口時(shí)再試行注射,或者就此終止手術(shù)。另外,影像導(dǎo)向系統(tǒng)應(yīng)用于 PKP將被普及,以使操作更安全、精確[11]。

骨水泥的注入量。椎體成形術(shù)的目的是通過恢復(fù)或增加椎體的強(qiáng)度來增加椎體的穩(wěn)定性,而過量填充并不能獲得最佳生物力學(xué)效果。而且注射量越大,泄漏的機(jī)會(huì)就越大。Cotten等[10]認(rèn)為頸椎注射量平均為 2.5mL,胸椎 5.5mL,腰椎 7.0 mL。 我們的經(jīng)驗(yàn)是胸椎 4.5 mL,腰椎 7.5 mL。

骨水泥的黏稠度。對(duì)于術(shù)前檢查證實(shí)椎體皮質(zhì)骨破壞較嚴(yán)重的病人,術(shù)中宜采用黏稠度較高的灌注劑進(jìn)行注射,因此,骨水泥黏稠度要適度,過稀易發(fā)生滲漏,過稠則注入困難,推注壓力不可太大,以減少滲漏的危險(xiǎn)。

要使骨水泥擁有滿意的X線顯影能力,必須添加額外的助顯劑,添加物可以是 BaSO4粉、鎢粉或鉭粉。

選擇合適的注射時(shí)機(jī)。太早注射骨水泥偏稀,更容易出現(xiàn)滲漏,太晚則會(huì)造成骨水泥推注困難,待骨水泥呈牙膏狀再注入為宜。

Bhatia等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前向椎體靜脈內(nèi)注射明膠海綿可以有效降低骨水泥靜脈滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

用生物材料制作的氣囊可不必取出 ,避免滲漏[13]。

經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種有效、安全的微創(chuàng)手術(shù),能夠迅速地改善臨床癥狀。骨水泥滲漏是其主要并發(fā)癥,按解剖位置對(duì)椎體外的局部骨水泥滲漏共分7型。穿刺針道滲漏和椎間盤滲漏發(fā)生率最高,但患者無臨床癥狀,不影響手術(shù)療效,椎管內(nèi)滲漏發(fā)生率最低,但可產(chǎn)生脊髓神經(jīng)癥狀等極少數(shù)嚴(yán)重后果,所以仍需盡量避免滲漏的發(fā)生。

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