胡永勝,沙吾提江,田慧中,黃衛(wèi)民,張玉坤,周綱,高小亮

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科,新疆烏魯木齊 830002)

隨著社會(huì)中老年人口的不斷增多和人們社會(huì)生活方式的改變,骨質(zhì)疏松癥也越來(lái)越多,骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,并可產(chǎn)生失眠、沮喪、意志消沉、甚至自殺傾向等精神癥狀,因此需要高度重視對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PV P)逐漸成為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主要治療手段,通過(guò)治療可使患者早日離床活動(dòng),阻止骨量繼續(xù)丟失,對(duì)減少并發(fā)癥、病殘率具有重大意義。我科自 2005年 1月至 2009年 1月應(yīng)用 PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折共 89例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共89例,其中男性43例,女性46例;年齡 65～83歲,平均 73.3歲。術(shù)前根據(jù)X線、CT或 MRI檢查及結(jié)合外傷后腰背部疼痛病史,診斷老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。本組病例骨折椎體發(fā)生部位以脊柱的胸腰段椎體最常見(jiàn),A組與 B組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中骨折椎體位于 T7椎體 1個(gè),T9椎體5個(gè),T10椎體11個(gè),T11椎體21個(gè) ,T12椎體 27個(gè),L1椎體 31個(gè) ,L2椎體 29個(gè) ,L3椎體 6個(gè),L4椎體 2個(gè)。采用雙能骨密度儀測(cè)定骨密度(bone mineral density,BMD),根據(jù)目前骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)(stander deviation,SD),T值小于等于-2.5 SD診斷為骨質(zhì)疏松。本組病例 T值在 -2.7 SD至 -3.9 SD,平均為 -3.1 SD,且 A組與 B組 T值之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 全部骨折椎體采取單側(cè)穿刺?；颊吒┡P位,C型臂X線機(jī)透視定位確定骨折椎體,在皮膚穿刺點(diǎn)局部麻醉,術(shù)中行心電監(jiān)護(hù),采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 ,用 PVP專用骨穿針穿刺,穿刺針經(jīng)皮膚、椎弓根達(dá)到椎體前 1/3處,再用 C型臂透視胸腰椎正側(cè)位,如位置良好,然后調(diào)制骨水泥,按骨水泥粉末與單體2∶1比例調(diào)制好 ,用1 mL專用注射器將處于黏稠狀態(tài)的骨水泥注入病變椎體,注射時(shí)應(yīng)在側(cè)位透視下全程觀察注射過(guò)程,當(dāng)注射壓力很小時(shí),可能發(fā)生椎體滲漏 ,要停止注射。注射完成后停留 5 min左右,旋轉(zhuǎn)穿刺針然后拔除 ,針口用紗布包好,觀察血壓,脈搏變化,平穩(wěn)后送回病房 ,當(dāng)天可進(jìn)食水,第 2天可讓患者下床行走,常規(guī)用抗生素防止感染。

1.3 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 所有患者手術(shù)前、術(shù)后 3d、術(shù)后 3個(gè)月、末次隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,V AS)和功能障礙評(píng)分 (oswestry disability index,ODI),觀察數(shù)據(jù)變化。V AS評(píng)分范圍 0～10分,0分表示不疼痛 ,10分表示最劇烈疼痛,ODI評(píng)分范圍 0～45分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析,觀察數(shù)據(jù)均以±s表示,兩組患者年齡、性別、病程、術(shù)前V AS和ODI數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn);各組術(shù)后與術(shù)前評(píng)分的比較采用配對(duì) t檢驗(yàn);對(duì)兩組間V AS評(píng)分及 ODI評(píng)分降低變化的比較,由于兩組總體方差不齊,進(jìn)行 t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組 89例患者共133節(jié)椎體均成功定位穿針,每節(jié)椎體注射骨水泥量為2～6 mL,平均3.2 mL。7例骨水泥滲漏至前方或側(cè)方,5例少量骨水泥滲漏至椎管內(nèi)靜脈叢,3例骨水泥椎間盤內(nèi)漏,均無(wú)不適癥狀出現(xiàn),1例術(shù)后出現(xiàn)心絞痛,經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。全部病例隨訪 6～23個(gè)月,平均 14.3個(gè)月。所有病例中,椎體高度和后凸畸形無(wú)明顯恢復(fù)。A組和B組術(shù)后 3d、術(shù)后 3個(gè)月、末次隨訪時(shí) V AS評(píng)分及 ODI評(píng)分(見(jiàn)表1～2)與術(shù)前評(píng)分比較 ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01),說(shuō)明該治療方式均能夠有效降低 A組和 B組術(shù)前V AS評(píng)分及ODI評(píng)分 ,表明 PV P能夠有效緩解老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的疼痛及功能障礙癥狀,A組和 B組之間術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)V AS評(píng)分及 ODI評(píng)分變化比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明單個(gè)椎體骨折 A組與多個(gè)椎體骨折B組比較,A組可以獲得更加滿意的臨床療效。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) V AS評(píng)分比較(±s,分 )

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) V AS評(píng)分比較(±s,分 )

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) ODI評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) ODI評(píng)分比較(±s,分)

典型病例為一女性患者 ,71歲,影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前 X線片示 L1,3椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折

圖2 PV P術(shù)后 X線片顯示骨水泥在 L1,3椎體內(nèi)填充良好

3 討 論

隨著社會(huì)發(fā)展,老年人口不斷增多,骨質(zhì)疏松癥患者也越來(lái)越多。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少,骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化(松質(zhì)骨骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少、皮質(zhì)骨多孔、變薄)為特征,以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病,目前醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有有效的方法來(lái)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折也稱為脆性骨折[1],是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。老年人受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中非創(chuàng)傷性的外力及超重體重狀況,加上外界對(duì)人體脊柱產(chǎn)生的多維耦合力的作用,極易誘發(fā)椎體的壓縮性骨折。椎體抗壓能力測(cè)試的研究表明[2],椎體中的松質(zhì)骨承受整個(gè)椎體中 50%的壓力,隨著衰老和骨質(zhì)疏松的發(fā)生,小梁骨的表面密度逐步下降,形態(tài)結(jié)構(gòu)也受到影響,一旦應(yīng)力超過(guò)小梁骨承受的強(qiáng)度,小梁骨的結(jié)構(gòu)就會(huì)破壞,發(fā)生椎體骨折。但此類骨質(zhì)疏松性壓縮骨折一般不出現(xiàn)碎骨片明顯壓迫脊髓神經(jīng)造成病人癱瘓或不全癱瘓,可導(dǎo)致患者慢性腰背疼痛、失眠、活動(dòng)減少、意志消沉,甚至生活難以自理,被稱為無(wú)聲的流行病[3,4],約20%的患者發(fā)生骨折時(shí)無(wú)明顯的癥狀,目前只有約 1/3的椎體骨折得到臨床診斷,因此患這種骨折的實(shí)際人數(shù)遠(yuǎn)大于已確診的人數(shù)。在椎體成形術(shù)應(yīng)用之前,對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折可用的治療方法不多。按以前的保守治療方法,療效往往不佳,老年患者長(zhǎng)期臥床的危險(xiǎn)是非常大的,可以加重骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生,甚至死亡。而開(kāi)放性手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)高 ,椎弓根內(nèi)固定對(duì)骨質(zhì)疏松患者來(lái)說(shuō)是相對(duì)手術(shù)禁忌。

椎體成形術(shù)在1984年首先由法國(guó)Amiens大學(xué)醫(yī)學(xué)放射科 Galibert和 Deramond開(kāi)展[4],患者是一位54歲女性,疼痛多年的 C2椎體血管瘤,通過(guò)注射聚甲基丙烯酸甲酯后,患者疼痛完全緩解,以后逐漸開(kāi)始推廣作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的方法。 PV P治療的機(jī)制尚不清楚,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥聚合反應(yīng)的熱效應(yīng)[2],可使椎體內(nèi)部及椎體周圍的末梢神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性降低,以及骨水泥注入椎體后能夠加固椎體結(jié)構(gòu)、耐壓力和強(qiáng)度,另外骨水泥單體的生物細(xì)胞毒性作用也可殺傷末梢神經(jīng)細(xì)胞,減輕疼痛的敏感性。對(duì)于在椎體內(nèi)的聚合產(chǎn)熱問(wèn)題研究報(bào)道較多,Deramond[3]在尸體標(biāo)本上測(cè)量了椎體被注射聚甲基丙烯酸甲酯后的溫度變化,椎體中心峰值溫度 52～93℃(平均 68℃ ),椎管內(nèi)溫度未超過(guò) 41℃,認(rèn)為溫度與聚甲基丙烯酸甲酯量之間存在正相關(guān),同時(shí)也與骨水泥的分布狀態(tài)有一定的關(guān)系,團(tuán)狀分布溫度最高,而點(diǎn)狀、彌散狀分布溫度最低。手術(shù)中注入骨水泥的量約為 4～5 mL,故對(duì)椎體骨組織及椎管內(nèi)神經(jīng)組織的熱損傷效應(yīng)是非常小的。大多數(shù)老年患者在日常生活中,身體協(xié)調(diào)平衡能力差,反應(yīng)靈敏度下降,可能還合并其他骨關(guān)節(jié)疾病,如腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等,這些因素會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響,而且骨折部位越多也會(huì)影響治療效果。盡快解決患者疼痛問(wèn)題是治療的核心,椎體高度恢復(fù)和后凸畸形糾正對(duì)治療效果影響不大,V AS評(píng)分及 ODI評(píng)分曲線的一致性表明疼痛緩解了,ODI評(píng)分也隨之下降。本組病例單個(gè)椎體骨折組比多個(gè)椎體骨折組獲得更加滿意的臨床療效,多個(gè)椎體骨折者應(yīng)該增加其他輔助治療措施,如使用效果良好的止痛藥物、理療等以改善患者疼痛及功能障礙癥狀。另外老年患者骨折后可能誘發(fā)其他系統(tǒng)疾病,常見(jiàn)的如心、腦血管疾病,病情復(fù)雜,發(fā)展變化快,需要密切注意、及時(shí)處理。國(guó)外一組回顧性病例分析表明[5,6],僅19.3%的患者出院時(shí)接受針對(duì)骨量減少的藥物治療,其中 13.3%給予鈣劑,6%接受預(yù)防骨質(zhì)疏松的抗骨吸收治療,而其余 81%的患者未接受任何適當(dāng)?shù)乃幬镏委熁蜻M(jìn)行骨密度檢查。由于第一次骨質(zhì)疏松性骨折之后極大地增加了繼發(fā)性骨折的危險(xiǎn),因此在治療時(shí)迅速、有效地藥物干預(yù)十分關(guān)鍵。遺憾的是,到目前為止,對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療遠(yuǎn)未引起骨科醫(yī)師的重視。目前用于治療骨質(zhì)疏松的藥物種類繁多,可分為三類:抗骨吸收藥物、促骨形成藥物、骨礦化藥物。在選用時(shí),需要對(duì)骨轉(zhuǎn)化、骨吸收與骨形成的過(guò)程,尤其是破骨細(xì)胞的骨吸收調(diào)節(jié)因子及其生物學(xué)機(jī)制有較充分的認(rèn)識(shí)。培養(yǎng)良好的生活方式(均衡的飲食,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng))等均有助于促進(jìn)骨折愈合和預(yù)防再骨折。不管采取何種治療方法,均不要忽視運(yùn)動(dòng)鍛煉的作用。在綜合考慮患者的骨強(qiáng)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及平衡能力后,逐漸提高負(fù)荷水平,鍛煉的內(nèi)容包括行走、腰背肌鍛煉等,即使運(yùn)動(dòng)量輕微,對(duì)預(yù)防骨折也有一定益處。

PVP屬于微創(chuàng)手術(shù),大多數(shù)病例近期臨床療效顯著[7],但仍有許多不足之處,常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)后嘔吐、一過(guò)性疼痛及發(fā)熱、骨水泥椎旁軟組織漏、椎旁靜脈漏、間盤漏、繼發(fā)鄰近椎體、肋骨骨折等。嚴(yán)重少見(jiàn)并發(fā)癥為骨水泥椎管內(nèi)漏、肺栓塞、腦栓塞以及脊椎脊髓感染,還可引起低血壓休克、脂肪栓塞等并發(fā)癥[8],需要各級(jí)醫(yī)生高度重視。 Garfin等[9]提出椎體后凸成形術(shù)對(duì)椎體高度恢復(fù)和后凸畸形糾正有優(yōu)勢(shì),但價(jià)格昂貴,并發(fā)癥發(fā)生率高,開(kāi)展的例數(shù)不多,遠(yuǎn)期療效有待驗(yàn)證。目前臨床上應(yīng)用最早,最廣泛的填充物是聚甲基丙烯酸甲酯,它是一種晴綸材料,聚合后能自行凝結(jié),其彈性模量介于松質(zhì)骨和金屬之間,可通過(guò)加入造影劑以改善其顯影能力,無(wú)骨傳導(dǎo)作用 ,不能與骨生物連接 ,無(wú)生物活性 ,不可生物降解,最終不能被骨替代,一旦注入,將作為一種永久的異物存在。目前可生物降解的骨水泥有天然珊瑚骨替代物和磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement,CPC),其具有良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性、可吸收性、可注射性及凝固溫度低等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為最有發(fā)展前途。

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