聶麗娟，薛慧娟，祝 捷

(上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200331)

糖尿病是一組以高血糖為特征的影響全身微循環(huán)的代謝綜合征，是一種進(jìn)行性發(fā)展的慢性、終身性疾病[1]。在眾多治療糖尿病的藥物中，長期注射胰島素來控制血糖和并發(fā)癥已成為治療糖尿病的重要手段，但在臨床實(shí)踐中提高胰島素治療率仍存在不少障礙[2]。許多社區(qū)居民在家庭自行注射胰島素時(shí)會(huì)產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，直接影響了治療效果和身體健康。我院自2010年6月起由糖尿病健康教育專職護(hù)士對(duì)社區(qū)內(nèi)家庭注射胰島素患者進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選取2010年6—12月在上海市普陀區(qū)桃浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病門診就診并自行在家初次注射胰島素的糖尿病患者60例，男 23例，女 37例。年齡15～84歲，平均年齡(61.1±10.3)歲。其中38例采用諾和筆配諾和靈30R筆芯300單位進(jìn)行注射，22例采用優(yōu)伴筆配優(yōu)泌林70/30筆芯300單位進(jìn)行注射。60例均為使用胰島素注射筆注射生物合成人胰島素。隨機(jī)分為對(duì)照組 30例和干預(yù)組 30例，兩組患者性別、年齡、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者初次注射胰島素時(shí)，由就診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射方法、注意事項(xiàng)等的指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 患者在接受就診醫(yī)院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予系統(tǒng)的持續(xù)的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容和方法為:①心理干預(yù):加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，充分體現(xiàn)人性化的服務(wù)理念，了解患者的心理狀態(tài)，減輕患者的焦慮情緒，指導(dǎo)患者和家屬有關(guān)糖尿病的相關(guān)知識(shí)，充分發(fā)揮家屬在護(hù)理干預(yù)中的作用，以便幫助患者配合治療。②認(rèn)知干預(yù):護(hù)士耐心、細(xì)致地講解長期注射胰島素是控制血糖和并發(fā)癥;治療糖尿病的重要手段，用通俗易懂的語言講解胰島素作用、不良反應(yīng)、劑型和藥液保管等相關(guān)知識(shí)，以及注射手法、步驟、深度、消毒方法等操作要領(lǐng)，重點(diǎn)講述胰島素注射常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)生原因和處理方法。告知患者只要采取了正確的胰島素注射方法，可以減少胰島素不良反應(yīng)的發(fā)生，消除患者和家屬的顧慮，提高患者對(duì)胰島素治療的依從性。③行為干預(yù):督促患者胰島素的注射劑量應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增加和減少劑量。指導(dǎo)患者正確的胰島素注射方法:胰島素從冰箱里取出應(yīng)在室溫下靜止30min;正確的皮膚消毒方法;不用乙醇擦拭針頭，因?yàn)橐葝u素筆用針頭表面有一層硅，能減少與皮膚的摩擦，減輕注射時(shí)的疼痛感，減少對(duì)脂肪組織的損害，具有保護(hù)功能;針頭的使用次數(shù) ＜6次;注射前應(yīng)排氣;注射時(shí)應(yīng)捏起皮膚;進(jìn)針角度為45～90°;注射后針頭應(yīng)在皮下停留15 s;注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，每次注射的部位應(yīng)與上一次注射部位的距離大于 2 cm，避開皮膚破損與感染及皮下硬結(jié)處，使用胰島素部位輪換注射位卡;注射胰島素后應(yīng)在30 min內(nèi)及時(shí)進(jìn)食，避免低血糖的發(fā)生。④干預(yù)方法在糖尿病小屋健康教育室循環(huán)播放糖尿病的相關(guān)知識(shí)、胰島素筆使用的VCD;每月集中授課1次，向患者發(fā)放胰島素使用常見問題手冊(cè)，解答患者及家屬提出的問題，糾正患者的錯(cuò)誤行為，并反復(fù)多次進(jìn)行操作示教，讓患者之間相互交流，對(duì)依從性好的患者給予表揚(yáng)，樹立榜樣的作用;每周對(duì)患者或家屬進(jìn)行電話隨訪，詳細(xì)詢問患者注射胰島素期間有無發(fā)生低血糖、疼痛、出血感染、過敏等不良反應(yīng)，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估分析，分析其產(chǎn)生的原因后將相應(yīng)對(duì)策反饋給患者;將護(hù)士的聯(lián)系方式告知患者，便于患者及時(shí)咨詢?cè)谧⑸湟葝u素時(shí)發(fā)生的問題，如遇電話不能解決的問題，告知患者及時(shí)來院咨詢，由專職護(hù)士通過面授的方式解決;對(duì)行動(dòng)不便的患者，由護(hù)士上門進(jìn)行指導(dǎo)。⑤建立干預(yù)檔案，內(nèi)容包括患者的姓名、年齡、性別、文化程度、胰島素注射的品種、劑量等基本資料，詳細(xì)采集病史、自測(cè)血糖值及低血糖、疼痛、出血感染、過敏、屈光不正等不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均每周至少 2次測(cè)量末梢血糖、1個(gè)月1次測(cè)空腹靜脈血糖(FBG)和3個(gè)月測(cè)量糖化血紅蛋白(HbA1c)。觀察兩組患者3個(gè)月和6個(gè)月操作技能、不良反應(yīng)的發(fā)生情況(低血糖、過敏、疼痛、出血感染、水腫、皮下脂肪墊、屈光不正)和血糖控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);組間前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);率的比較用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者注射胰島素操作正確情況 見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表2。

2.3 兩組患者血糖控制情況比較 見表3。

表1 兩組患者注射胰島素操作正確情況

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 兩組患者血糖控制情況 (±s)

表3 兩組患者血糖控制情況 (±s)

FBG(mmol/L)HbA1C(%)組別 n P值P值前后前后干預(yù)組 30 8.25±3.48 7.18±3.47 ＜0.01 8.27±2.18 6.67±1.36 ＜0.01對(duì)照組 30 8.49±2.67 7.87±2.34 ＜0.01 8.19±1.72 7.45±1.34 ＜0.01 P值 ＞0.01 ＜0.01 ＞0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 系統(tǒng)化社區(qū)護(hù)理干預(yù)是減少胰島素不良反應(yīng)的重要措施 胰島素用于糖尿病的治療越來越廣泛，而一些不安全因素會(huì)使得患者在治療時(shí)導(dǎo)致不適或死亡[3]。患者和家屬盡管在首次胰島素治療時(shí)均接受過相關(guān)知識(shí)教育，但由于缺乏系統(tǒng)持續(xù)的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，在使用胰島素時(shí)得不到及時(shí)的指導(dǎo)，造成了低血糖、出血、感染、過敏、疼痛和皮下脂肪墊等胰島素不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。通過對(duì)家庭注射胰島素的患者和家屬開展胰島素相關(guān)知識(shí)的宣教、電話回訪、上門指導(dǎo)和電話咨詢等有效的社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施，能取得良好的效果。

3.2 社區(qū)護(hù)理干預(yù)可提高患者胰島素的注射技能 正確掌握胰島素的注射技能是保證療效、減少不良反應(yīng)發(fā)生的前提[5]。所以掌握正確的胰島素注射方法是家庭安全護(hù)理中不可忽視的一部分。我們從提高胰島素注射技能入手，進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)。在調(diào)查中了解到，患者及家屬認(rèn)為針頭貴，一次性使用費(fèi)用承擔(dān)困難，不了解重復(fù)使用的危害及教育者未正確引導(dǎo)，是導(dǎo)致針頭重復(fù)使用的重要原因，與相關(guān)報(bào)道一致[6]。通過讓患者閱讀胰島素筆用針頭說明書，觀看胰島素筆針頭使用 1次、2次及6次后在電子顯微鏡下顯示的變形、倒鉤情況及細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的幻燈片，了解重復(fù)使用針頭的危害性，讓患者到進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)院配注射針頭，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減低了針頭的重復(fù)使用率。注射前未排凈針頭內(nèi)的空氣、注射后停留 ＜15 s，可導(dǎo)致胰島素注射劑量不足而影響血糖控制;消瘦患者進(jìn)針時(shí)未捏起皮膚或捏起皮膚方法不正確，易導(dǎo)致進(jìn)針過深，胰島素注入肌層，從而使胰島素的作用加快，增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，還可能使患者疼痛感增加[7]。我們通過指導(dǎo)正確排氣方法、進(jìn)針角度、捏起皮膚方法及注射后停留時(shí)間;觀察每例患者注射操作1次，糾正錯(cuò)誤，對(duì)未掌握的患者護(hù)士上門指導(dǎo)。表1顯示，干預(yù)組患者胰島素注射的操作技能明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。但我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組仍有少數(shù)患者不能按要求操作，這與患者的年齡、文化程度、視聽力與經(jīng)濟(jì)情況有直接影響[8]。提示我們?cè)谝葝u素注射療法健康教育中，要重點(diǎn)關(guān)注老年人、文化水平低患者，要反復(fù)多次進(jìn)行操作示教，必要時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行操作培訓(xùn)。

3.3 社區(qū)護(hù)理干預(yù)可降低注射胰島素不良反應(yīng)的發(fā)生率 胰島素的不良反應(yīng)直接影響著糖尿病患者的治療效果、生活質(zhì)量和生命安全[9]。血糖過低是使用胰島素治療最常見、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，與注射胰島素劑量過大，注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)餐，或進(jìn)食量少，活動(dòng)量過大，腹瀉等有關(guān)[10]。大約有 5%的糖尿病患者死于血糖過低[11]。做好低血糖反應(yīng)的家庭自救工作是社區(qū)護(hù)理干預(yù)的重要內(nèi)容，干預(yù)組中有 1例患者在家中發(fā)生低血糖，由于家屬及時(shí)撥打了專職護(hù)士的電話，將患者的臨床癥狀告訴護(hù)士，初步判斷為低血糖，在電話中告知家屬及時(shí)口服糖水等急救措施，使患者的病情得到緩解，并及時(shí)送往醫(yī)院救治。表2顯示，系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)后，患者在低血糖、疼痛、出血感染、過敏和皮下脂肪墊的不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯減低，提高了患者的生活質(zhì)量和胰島素治療的依從性。

3.4 社區(qū)護(hù)理干預(yù)可有效的控制血糖 嚴(yán)格控制血糖是減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而胰島素注射則是治療糖尿病的有效手段之一，甚至可能是必需的、最佳的控制血糖的措施[12]。有研究表明，患者注射技能掌握水平對(duì)血糖控制與波動(dòng)有影響[3]。表3顯示，無論是對(duì)照組還是干預(yù)組在注射胰島素后均能有效控制血糖，由于社區(qū)護(hù)士重視對(duì)干預(yù)組患者操作技能培訓(xùn)和教育，血糖的控制情況更為理想，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，糖尿病知識(shí)的普及，胰島素在臨床被廣泛應(yīng)用。正確使用胰島素，可提高患者的治療依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)。系統(tǒng)持續(xù)的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的認(rèn)知水平和自我管理能力，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也提高了社區(qū)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

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