楊莉萍，周麗華，周 宏

(上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443)

帶狀皰疹的臨床護理路徑是以患者住院天數(shù)為橫軸，以入院指導(dǎo)、?？谱o理、飲食營養(yǎng)、排泄、休息睡眠、皮膚黏膜、生活習(xí)慣、護理指導(dǎo)及護士長評價為縱軸，依據(jù)專科標準護理計劃對患者實施護理，使護理工作更程序化、標準化;使護士工作更有預(yù)見性、目的性和主動性;使患者更利于與護士溝通和配合各項診療。2010年 1月起，我們對帶狀皰疹患者實施了臨床護理路徑，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年 1—11月對我院收治的帶狀皰疹患者 376例作為臨床護理路徑實施組，男 135例，女241例;年齡16～78歲，平均年齡 60.0歲。以 2009年1—11月收治的帶狀皰疹患者 380例作為對照組，男185例，女195例，年齡2～9歲，平均年齡 61.0歲。

1.2 方法 兩組患者均以整體護理為基礎(chǔ)，對照組采取常規(guī)護理和健康宣教;實施組則實施臨床護理路徑。

1.2.1 建立臨床護理路徑實施小組 由護士長、責(zé)任護士和護士根據(jù)患者情況首先進行評估，根據(jù)疾病特點選擇病區(qū)開展臨床路徑工作，要求組成人員有責(zé)任心、技術(shù)熟練、豐富的專科知識。

1.2.2 制定臨床護理路徑表 實施小組制訂研究計劃，查閱文獻及有關(guān)?？谱o理資料，結(jié)合醫(yī)師的治療計劃及不同階段存在不同的護理問題和需求，制訂適合帶狀皰疹患者的護理路徑表格。帶狀皰疹護理臨床路徑表單分為4個階段:第1天:持入院手續(xù)入科室，安排床位;入院介紹;入院評估;疾病及安全宣教;制訂護理計劃和填寫護理記錄;介紹各項治療和護理措施;疼痛護理;各項實驗室檢查和常規(guī)檢查的注意事項。第2天:病情監(jiān)測;常規(guī)檢查;第3～6天:檢查結(jié)果反饋;心理護理;藥物介紹;飲食指導(dǎo);活動指導(dǎo);并發(fā)癥的護理。第 7～14天:出院宣教;滿意度測評;辦理出院手續(xù)。依據(jù)?？茦藴首o理計劃護理路徑表，在應(yīng)用于臨床的過程中根據(jù)患者的需求不斷加以修改、補充、完善，最后由護理部審定確定我院的表格式護理路徑。

1.2.3 實施臨床護理路徑

1.2.3.1 患者入院當天，首先由責(zé)任護士詳細講述路徑有關(guān)內(nèi)容及患者所要達到的護理目標，取得患者的理解和配合，并在床位一覽表上注明標識，便于醫(yī)務(wù)人員詳細了解患者情況，隨時跟蹤。做好疾病的健康和安全宣教、疼痛評估(采用NRS疼痛量表)等?？谱o理以及各項檢查和檢驗項目的注意事項。

1.2.3.2 入院第 2天，確保各項檢查和檢驗項目順利完成，解釋可能發(fā)生的各種護理問題，使得雙方為達到最佳護理效果而努力。

1.2.3.3 入院第 3天開始每日每班次責(zé)任護士必須按照當日路徑的護理內(nèi)容，觀察病情，做好各項護理工作，特別是涂外用藥和指導(dǎo)工作，以免因搔抓傷口而引起皮膚感染，如病情平穩(wěn)(沿路徑方向發(fā)展)，則在護理路徑表單相應(yīng)位置上標識;如病情有變化(未沿路徑方向發(fā)展)，則及時提醒醫(yī)護人員及其他相關(guān)部門人員，變異資料的收集需及時、準確，并盡快糾正，使其回到路徑中來。不能繼續(xù)臨床路徑的，做好變異分析工作，同時，還必須在護理記錄中分析、書寫所發(fā)生的變化和原因及干預(yù)措施和效果，改進護理路徑表單。

1.2.3.4 出院前要準確告知出院日期，指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放健康知識調(diào)查表及患者滿意度調(diào)查表，協(xié)助患者完成并收回，了解患者對疾病相關(guān)知識、出院后的注意事項，飲食調(diào)理等健康教育內(nèi)容的掌握情況，以及出院后疾病指導(dǎo)，做好隨訪預(yù)約工作。

1.2.3.5 出院后做好電話回訪及健康教育，了解患者的康復(fù)及隨診情況。

1.3 效果評價 ①并發(fā)癥發(fā)生情況，如皮膚感染、后遺神經(jīng)痛。②患者住院滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 兩組患者住院滿意度 見表2。

表2 兩組患者住院滿意度

3 討論

3.1 帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒引起，病毒在初次感染時引起水痘，也可潛伏感染，病毒可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)中并不引起癥狀，數(shù)年后在某些因素作用下，可誘發(fā)本病，引起皮損和神經(jīng)炎癥[1]。由于疾病特點，患者發(fā)病初期產(chǎn)生不同程度的疼痛，并且還會產(chǎn)生后遺神經(jīng)痛，通過護患有效的溝通和互動，早期配合醫(yī)師規(guī)范治療和營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，做好帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者解釋工作，促進疾病的轉(zhuǎn)歸，使護患關(guān)系更加融洽，從而提高了患者對護理服務(wù)的滿意度。規(guī)范臨床指導(dǎo)用藥、涂外用藥等，每天做好觀察皮損情況同時，指導(dǎo)患者禁止用手指抓皮損，而以分散注意力，提高病人的免疫力和配合護士的健康宣教，大大減少了患者的皮膚感染。

3.2 實施臨床護理路徑的意義 臨床路徑作為一種新型的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費用”列為為患者實施最佳治療和護理的一個重要內(nèi)容[2]。

3.2.1 提高病房護理人員的?？浦R水平 臨床護理路徑需要護士對患者病情隨時進行評估，并評價是否進入下一階段和是否發(fā)生變異，以及采取措施盡快讓患者回到路徑中，對護理路徑表單及時更新和完善，由此大大提高了護理人員的獨立判斷能力和決策能力，促進?？谱o理知識的學(xué)習(xí)和實踐水平。

3.2.2 人性化服務(wù)提高病房的滿意度 一方面，臨床路徑中的多層次管理，護理部采取分層管理、分級監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣方法能及時發(fā)現(xiàn)護理臨床工作中的不足，從而增強護理人員質(zhì)量控制意識，明確護理工作中每個人員的相應(yīng)職責(zé)，保證每個人職責(zé)準確清晰。有利于護士根據(jù)自身特點做好與患者溝通，滿足不同患者的護理需求和對更高服務(wù)質(zhì)量的要求。另一方面，護士每天與患者充分溝通，使患者主動參與整個治療過程，有利于防止并發(fā)癥的發(fā)生。表1、表2顯示，實施組在并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.3 臨床護理路徑管理有利于提高護理質(zhì)量 臨床護理路徑的建立可以規(guī)范護理流程，提高專病護理質(zhì)量。臨床護理路徑的建立改變了以往經(jīng)驗式護理模式，使每例患者檢查和治療，以及每名護士的操作有規(guī)范進行，使護理人員能夠全面、準確的觀察病情，提高工作主動性，避免工作中的遺漏和疏忽，避免護理差錯的發(fā)生。有效促進了質(zhì)量持續(xù)改進，促進了醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。

3.3 臨床護理路徑實施過程中需注意的問題

3.3.1 與醫(yī)院各部門的協(xié)調(diào)性 護理人員與各科室之間要規(guī)范交接和協(xié)調(diào)，有利于提高護理質(zhì)量和縮短患者住院天數(shù);醫(yī)療儀器設(shè)備完好有利于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生;住院環(huán)鏡改善有利于提高患者的滿意率。

3.3.2 與醫(yī)師和患者及護理人員之間的溝通要及時性 護理人員明確崗位職責(zé)，耐心細致的觀察病情，良好的護患溝通能力和醫(yī)護之間的交流，可以減少因醫(yī)務(wù)人員造成的變異、患者需求造成的變異、疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異和醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異[3]。

3.3.3 護理人員?？浦R和技能要提高 經(jīng)常需組織護理人員學(xué)習(xí)?？萍寄?，規(guī)范護理行為，嚴格按照路徑標準對患者實施全面的護理，定期組織小組對正在治療的患者進行詳細調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時討論，改進，使護理質(zhì)量不斷的實施、提煉、修正、再實施，提高護理質(zhì)量和工作效率，降低護理人員的心里負擔(dān)。

3.3.4 護理管理人員督導(dǎo)要隨時性 通過走動式管理，有效的監(jiān)督使臨床路徑管理達到最優(yōu)化狀態(tài)。隨時發(fā)現(xiàn)護理缺陷內(nèi)容，不斷分析原因，不斷解決，消除其他潛在的可能存在的不良因素，提高患者滿意度，完善臨床護理路徑表，有利于縮短患者住院天數(shù)，有利于患者的康復(fù)。

[1] 季素珍.皮膚病性病護理學(xué) [M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:48-49.

[2] Zander k.Integrated care pathways:eleven international trends[J].Journal of Integrated Care Pathways，2002，6(3):101-107.

[3] 王君，王晶，李蕾.臨床路徑的制定與實施 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(4):377-379.