林 莉，張 婭，沈 潔，施黎新，方 勤

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135)

嗓音病是以聲嘶為主要癥狀的一組喉部病變的總稱。嗓音病患者多數(shù)為職業(yè)用嗓者[1]。手術(shù)治療是目前嗓音病主要治療方式之一，術(shù)后患者的治療依從性對(duì)療效鞏固、促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)等具有重要影響[2-3]。但患者術(shù)后往往偏重治療，對(duì)術(shù)后自我嗓音維護(hù)重視不夠，方法也不夠全面、恰當(dāng)，且常因日常生活較難避開一些誘發(fā)因素，使得治療不佳且易反復(fù)發(fā)生[3-6]。為探索一套有效、可行的嗓音病患者術(shù)后管理模式，提高患者遵醫(yī)行為，促進(jìn)術(shù)后嗓音康復(fù)，我院 2009年 1月—2010年6月對(duì)嗓音病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院 2009年1月—2010年6月耳鼻喉科同一組醫(yī)師治療的嗓音病住院患者 80例，既往無其他喉部疾患，職業(yè)用嗓，聲帶息肉或小結(jié)。其中，男46例，女 34例，年齡28～68歲，平均年齡43.8歲。具有初中以上文化。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組 42例和對(duì)照組 38例，兩組患者在年齡、性別、病程、職業(yè)、文化程度和治療方法基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理方法接受指導(dǎo)，即在患者就診過程中進(jìn)行教育，講解嗓音病注意事項(xiàng)，包括術(shù)后禁聲1周，聲休1個(gè)月(相對(duì)的發(fā)音休息，患者盡量少說話，說話要輕柔)等[2-7];正確的用聲方式，忌食辛辣、干燥和刺激食物，禁煙酒，不飲用冰或燙的水，按時(shí)服藥等，并行藥物治療，于復(fù)診時(shí)評(píng)估。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施自我管理教育。

1.2.1 自我管理教育內(nèi)容 ①疾病知識(shí)?？剖易灾平逃曨l錄像供患者觀看，向患者發(fā)放疾病相關(guān)性閱讀資料，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、誘發(fā)因素、正確用聲方法、飲食指導(dǎo)、用藥知識(shí)、疾病治療流程，手術(shù)前后注意事項(xiàng)，禁聲期間交流方法等。②“護(hù)理需求提示板”與寫字板的使用。為提高嗓音病患者術(shù)后禁聲的依從性和可行性，同時(shí)滿足期間各種溝通需求，科室自制了“護(hù)理需求提示板”。在術(shù)后嗓音病患者中作充分調(diào)研，了解并整理禁聲和聲休期間的護(hù)理需求項(xiàng)目。將患者各種生理、心理、身體不適等需要表達(dá)的內(nèi)容以簡(jiǎn)潔明了的圖案制作在提示板上?；颊哂行枨髸r(shí)，手指該項(xiàng)目即可，適用于有書寫困難的患者，如文盲、老年書寫不靈活等患者。對(duì)于能自行書寫表達(dá)自我需求的患者，科室提供可反復(fù)擦拭書寫的白板給患者使用。③“禁聲警示牌”的使用。該警示牌為科室自行制作，正反兩面有簡(jiǎn)潔明了、圖文并茂的提醒標(biāo)識(shí)。術(shù)后放于患者床頭柜上，表示患者目前處于禁聲期。向患者講解該提醒牌放置的目的和作用，指導(dǎo)其遵從配合。

1.2.2 自我管理教育實(shí)施程序 ①成立自我管理教育團(tuán)隊(duì)。包括副主任醫(yī)師 1名，床位醫(yī)師 2名，責(zé)任護(hù)士 2名和其他護(hù)士 2名。為每例患者建立健康檔案，專人負(fù)責(zé)。②幫助患者掌握疾病知識(shí)。術(shù)前評(píng)估患者全身狀況、知識(shí)層次、職業(yè)、性格特征和生活習(xí)慣等，根據(jù)患者總體情況，由自我管理教育團(tuán)隊(duì)與患者、家屬共同商議制定適合患者的自我管理計(jì)劃。由教育小組采用多對(duì)一的教育方式向患者講解疾病知識(shí)、誘發(fā)因素、治療方法、疾病注意事項(xiàng)等;指導(dǎo)患者觀看科室專門制作的健康教育視頻錄像;發(fā)送有關(guān)疾病的宣傳小冊(cè)子;詢問患者掌握情況并予解答指導(dǎo)。③幫助患者掌握禁聲期間的溝通方法，并能有效執(zhí)行。術(shù)前評(píng)估患者書寫能力以及禁聲期間各種護(hù)理需求、生活習(xí)慣等，由患者選擇以寫字板或“護(hù)理需求提示板”的方式進(jìn)行術(shù)后禁聲期間的溝通，護(hù)士指導(dǎo)患者使用方法。對(duì)文化層次低、書寫困難的患者，護(hù)士指導(dǎo)患者可通過一些簡(jiǎn)單的手語、動(dòng)作等身體語言表達(dá)需求?；颊咝g(shù)前 2 d練習(xí)禁聲期間的溝通方法，以確保術(shù)后能按要求執(zhí)行。④運(yùn)用“禁聲警示牌”，給予患者溫馨提醒。術(shù)后，將自行制作“禁聲警示牌”立于患者床頭柜上，一方面可時(shí)時(shí)提醒患者須做到禁聲，同時(shí)，也提醒周圍病友和家屬，理解并幫助其做到禁聲。醫(yī)護(hù)人員在日常治療、巡視時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者督促和指導(dǎo)。⑤科室每周1次開展集體嗓音病保健知識(shí)講座，每例患者至少參加1次，強(qiáng)化患者的自我保健意識(shí)。邀請(qǐng)出院后來院隨訪的患者參加，從患者的自身管理心得介紹經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者提問，教育小組成員給予針對(duì)性地幫助指導(dǎo)。⑥出院前評(píng)估患者術(shù)后注意事項(xiàng)、避免誘發(fā)因素、正確用藥、出院后隨訪等掌握情況，了解患者在治療依從性控制等方面存在的問題，給予針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助。⑦患者出院后4周內(nèi)，專職護(hù)士與患者保持電話聯(lián)系 1～2次，經(jīng)常電話提醒和監(jiān)督患者遵醫(yī)行為，患者也可隨時(shí)電話咨詢，并在復(fù)診時(shí)進(jìn)行復(fù)核及強(qiáng)化教育。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者治療依從性評(píng)估 術(shù)后 1個(gè)月對(duì)兩組患者根據(jù)疾病特點(diǎn)并結(jié)合文獻(xiàn)予以治療依從性評(píng)定[7-8]。了解兩組患者是否遵照醫(yī)囑要求執(zhí)行。調(diào)查以問卷的形式在患者復(fù)診時(shí)由護(hù)士向患者逐項(xiàng)詢問并評(píng)定，包括4項(xiàng)問題:是否堅(jiān)持避免誘發(fā)因素(5條);是否堅(jiān)持正確用嗓(4條);是否堅(jiān)持正確用藥(5條);是否按計(jì)劃復(fù)診(1條)共15個(gè)條目。完全依從 3分，部分依從2分，不依從 0分。

1.3.2 術(shù)前術(shù)后嗓音主客觀評(píng)估 兩組患者在術(shù)前2 d、術(shù)后 1個(gè)月及 3個(gè)月均接受嗓音的主觀評(píng)估和客觀評(píng)估。主觀評(píng)估:用日本言語語音學(xué)會(huì)(Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics)提出的嗓音嘶啞評(píng)估GRBAS分級(jí)(GRBASscale)標(biāo)準(zhǔn)[9]:總嘶啞度G(grade):對(duì)異常嗓音的整體主觀感知分級(jí);粗糙度R(roughness):發(fā)音不規(guī)則程度;氣息度B(breathiness):氣息聲程度;無力度A(asthenia):發(fā)音弱或無力程度;緊張度S(strain):發(fā)音過度緊張或亢進(jìn)程度。5個(gè)參數(shù)的評(píng)估各分為 4個(gè)等級(jí):0級(jí)為正常，1級(jí)為輕度異常，2級(jí)為中度異常，3級(jí)為重度異常。受試者均以同樣的內(nèi)容和方式進(jìn)行病史詢問，令其以最自然的音調(diào)和音量回答，在環(huán)境噪聲 ＜45 dB(A)的檢查室里，由3名從事嗓音醫(yī)療專業(yè)人員分別評(píng)分后，最終平均進(jìn)行分級(jí)，國內(nèi)外多采用 G、R和 B 3項(xiàng)指標(biāo)[10]?；颊咦晕以u(píng)估的嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)[7]:將嗓音異常對(duì)患者生活質(zhì)量的影響分為功能、生理和情感 3個(gè)部分，總體評(píng)價(jià)稱為 T。每部分分為 10個(gè)問題，要求患者對(duì)每個(gè)問題進(jìn)行打分，相應(yīng)選項(xiàng)代表該感受發(fā)生的頻度，0:從沒有;1:很少;2:有時(shí);3:經(jīng)常;4:總是。每一部分分?jǐn)?shù)為 0～40分，總分范圍為 0～120分?？偡衷礁?，說明患者對(duì)自己發(fā)聲障礙主觀評(píng)估越嚴(yán)重?？陀^評(píng)估:通過CSLmodel 4150系統(tǒng)(美國Kay Elemetrics公司)，運(yùn)用Kay Computer Speech Lab軟件中的Multi Dimensional Voice Program(MDVP)模塊行嗓音頻譜分析。評(píng)估參數(shù):基頻微擾(Jitter)，振幅微擾(Shimmer)，基頻擾動(dòng)商(PPQ)，振幅擾動(dòng)商(APQ)，噪諧比(NHR)，最大發(fā)聲時(shí)間(MPT)。

1.4 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用SPSS 11.5軟件處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后 1個(gè)月治療依從性比較 見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后嗓音主觀評(píng)估指標(biāo) 見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后嗓音客觀評(píng)估指標(biāo) 見表3。

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月治療依從性比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月治療依從性比較 (±s)

組別 n 堅(jiān)持避免誘發(fā)因素 堅(jiān)持正確用嗓 堅(jiān)持正確用藥 按計(jì)劃復(fù)診實(shí)驗(yàn)組 42 11.64±2.93 10.87±2.14 12.33±3.68 2.62±0.31常規(guī)組 38 7.11±1.92 6.16±1.42 8.21±1.81 1.39±0.22 t值 7.08 10.04 5.50 17.83 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表2 兩組患者手術(shù)前后嗓音主觀評(píng)估指標(biāo) (±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后嗓音主觀評(píng)估指標(biāo) (±s)

G R組別 n術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組 42 2.12±0.53 2.03±0.41 1.12±0.64 2.22±1.24 0.02±1.32 0.93±0.52對(duì)照組 38 2.43±0.52 2.32±0.54 2.21±0.54 2.51±0.42 2.43±0.42 2.33±0.41 t值-2.28-2.34-7.12-1.21-1.62-11.57 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 B組別 n術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月VHI術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組 42 2.16±0.93 1.84±0.81 0.61±0.42 31.72±6.55 16.32±4.13 9.64±2.91對(duì)照組 38 2.23±0.81 2.81±0.54 2.82±0.75 32.63±7.63 30.63±1.32 29.23±4.91 t值-0.31-5.45-14.08-0.50-18.07-18.80 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者手術(shù)前后嗓音客觀評(píng)估指標(biāo) (±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后嗓音客觀評(píng)估指標(biāo) (±s)

Jitt(%)PPQ(%)Shim(%)組別 n術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組 42 4.83±1.21 4.33±1.44 1.09±0.42 3.31±0.72 3.12±0.67 0.59±0.18 8.52±1.32 8.14±1.31 3.42±0.99對(duì)照組 38 4.51±0.19 4.28±0.21 4.21±0.86 3.43±1.03 3.31±1.01 3.13±0.82 6.69±1.16 6.36±1.02 6.42±1.13 t值 1.43 0.19-17.83-0.52-0.86-16.60 5.60 5.93-10.95 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01組別 n APQ(%)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月NHR術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月MPT(s)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組 42 6.89±1.23 6.12±0.58 4.77±1.12 0.45±0.11 0.41±0.16 0.14±0.62 9.26±1.76 9.56±0.47 15.03±1.97對(duì)照組 38 6.72±1.21 6.49±1.28 6.23±0.91 0.51±0.17 0.48±0.12 0.46±0.11 9.81±1.22 9.26±1.75 10.37±1.39 t值 0.54-1.44-5.55-1.62-1.89-2.78 1.41 0.90 10.59 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 對(duì)嗓音病患者術(shù)后開展自我管理健康教育的必要性 美國護(hù)理專家Orem認(rèn)為，個(gè)人對(duì)維護(hù)自己的健康負(fù)有直接的責(zé)任，保持良好的健康狀態(tài)首先要靠自己的努力。人是行為的主體，完全有評(píng)價(jià)和管理自己的能力[11]。自我管理是指通過患者的行為來保持和增進(jìn)健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒的治療自身疾病的一種健康行為[12]。由于嗓音病患者手術(shù)后聲音嘶啞癥狀緩解，患者主觀認(rèn)為已經(jīng)痊愈，加之生活工作較難避開誘因，而其在院治療、護(hù)理時(shí)間短暫，出院后脫離了醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，使得患者在避免誘發(fā)因素、正確用嗓、正確用藥等方面的自我管理顯得更加重要。因此，在嗓音病患者于術(shù)后開展自我管理教育很有必要。

3.2 嗓音病患者術(shù)后自我管理健康教育效果 嗓音病患者術(shù)后 1個(gè)月是嗓音康復(fù)的關(guān)鍵期，期間患者的遵醫(yī)行為直接影響疾病預(yù)后和復(fù)發(fā)[2，7]。以往，我們按照常規(guī)方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育，但患者對(duì)康復(fù)知識(shí)掌握了多少，能否按照要求執(zhí)行，存在哪些困難等我們并不清楚，一些患者了解了健康教育內(nèi)容，但不能落實(shí)到具體行動(dòng)中，達(dá)不到健康教育的效果。為此，我們成立了自我管理教育團(tuán)隊(duì)，全面評(píng)估患者的身心等狀況，與患者共同商議并制定適合的自我管理計(jì)劃，通過觀看錄像、向患者發(fā)放疾病相關(guān)性閱讀資料、醫(yī)護(hù)共同參與的自我管理教育團(tuán)隊(duì)的講解指導(dǎo)、定期集體健康知識(shí)講座、提供禁聲期適宜的溝通方法和溫馨的禁聲提示牌、出院后專人電話回訪和督導(dǎo)等方式，使患者主動(dòng)參與，增強(qiáng)了自我監(jiān)控意識(shí)。表1顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后 1個(gè)月，在避免誘發(fā)因素、正確用嗓、正確用藥和按時(shí)復(fù)診 4個(gè)方面的依從性均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究將GRBAS、VHI及嗓音分析主客觀指標(biāo)綜合評(píng)估手術(shù)前后嗓音質(zhì)量，意欲全面、科學(xué)地評(píng)價(jià)嗓音病患者術(shù)后自我管理教育的臨床效果。表2、表3顯示，兩組患者術(shù)前術(shù)后主客觀檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后嗓音恢復(fù)的效果明顯好于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 自我管理健康教育有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系 自我管理健康教育從嗓音病疾病特點(diǎn)及患病人群行為特點(diǎn)出發(fā)，加強(qiáng)教育與可行性指導(dǎo)，并對(duì)患者監(jiān)督、隨訪和提醒，幫助患者提高治療依從性，縮短病程，促進(jìn)了疾病康復(fù)，提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和尊重程度。由于在治療過程中醫(yī)患模式為共同參與模式，不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的積極作用，而且充分發(fā)揮了患者的主觀能動(dòng)性[13]。

4 小結(jié)

嗓音病因其特殊性，采用自我管理健康教育模式能提高嗓音病患者術(shù)后自我管理能力，增強(qiáng)自我監(jiān)控意識(shí)，通過患者主動(dòng)參與，提高了患者對(duì)治療的依從性，促進(jìn)了疾病早期康復(fù)，同時(shí)也收到了很好的社會(huì)效益。

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