施春香

(上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)慢性滑膜炎癥為特征的全身性自身免疫疾病[1]。由于患者對疾病知識的缺乏，以及長期被疼痛折磨、害怕殘廢或已經(jīng)面對殘廢、生活不能自理、治療費用的增長、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂活動的停止等諸多因素不可避免的給 RA患者帶來精神壓力，他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳嶋H作用效果信心不足，終日惶惶不安，以致情緒不穩(wěn)定，常陷入焦慮、抑郁等精神癥狀，且伴隨著各種軀體不適。有研究報道，約84%的RA患者存在臨床相關(guān)的疲乏癥狀，它是 RA疾病活動的特點之一[2]。疲乏是RA患者的心理、社會因素及其長期治療而產(chǎn)生的主觀癥狀，如虛弱、活動無耐力、注意力不集中、動力或興趣減少等，具有生理、心理、認(rèn)知 3個維度，患者極易出現(xiàn)疑慮情緒，失去治療信心。本研究通過對 RA患者疲乏與生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)分析，探討運用綜合護(hù)理干預(yù)來緩解患者的疲乏癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇入住我院風(fēng)濕科一病區(qū) 2008年 2月—2009年 5月患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡 17～70歲，男女不限;②均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的 RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):其他引起疲乏癥狀的風(fēng)濕性疾病、合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、心血管疾病和依從性差的患者。最終符合標(biāo)準(zhǔn)的患者 246例，其中，男94例，女152例，平均年齡(50.0±12.0)歲，平均病程(12.0±6.0)年。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 用視覺模擬評分(VAS)(0～10 cm)對患者疲乏癥狀進(jìn)行評估。該法比較靈敏，有可比性。具體操作方法是:在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無;另一端為10，表示非常嚴(yán)重;中間部分表示不同程度的疲乏?；颊吒鶕?jù)目前自我感覺在橫線上劃一記號，表示疲乏的程度。評估標(biāo)準(zhǔn):0分為無疲乏;(2.57±1.04)分為輕度疲乏;(5.18±1.41)分為中度疲乏;(8.41±1.35)分為重度疲乏。記錄隨訪當(dāng)日的晨僵時間。

1.2.1.2 采用健康評估問卷(HAQ)觀察功能狀態(tài)，由患者對HAQ中涉及8個功能方面(穿衣、起身、吃飯、行走、個人衛(wèi)生、觸物、握物、活動)20個問題的選項進(jìn)行選擇，分 4級評分(0～3分)，毫無困難得0分，稍有困難得 1分，很困難得 2分，無法完成得 3分，分值越低，功能狀態(tài)越好。

1.2.1.3 生活質(zhì)量評價采用中文版本的健康測量量表 SF-36[4]，該版本在中國人群中有較好的適用性[5]。由患者進(jìn)行自我評價，因理解能力等原因無法自評者由護(hù)士逐條詢問記錄，補充完善資料。SF-36量表包括 10個項目共36條目，分為 8個維度，分別是生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康，前 4個維度被定義為生理健康，后4個維度被定義為心理健康，各條目記分采用百分制，分值越高表示該維度代表的生活質(zhì)量越好。

1.2.1.4 所有入選患者疲乏情況、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量均于入院第 1天及護(hù)理干預(yù)后4周由?？谱o(hù)士進(jìn)行測定。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法 所有患者均在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加護(hù)理干預(yù)，考評護(hù)理干預(yù)對RA患者疲乏及生活質(zhì)量的影響。

1.2.2.1 知識宣教 主動與患者及其家人介紹RA的概念、癥狀和體征，講解疲乏產(chǎn)生的原因及可能帶來的不良后果，并指導(dǎo)患者如何進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，從而減輕或遠(yuǎn)離疲乏。首先是培養(yǎng)適當(dāng)?shù)呐d趣愛好如聽音樂、玩棋類、適當(dāng)運動和參加集體活動等分散注意力。其次是鼓勵患者自己觀察疲乏的程度及相關(guān)癥狀，以增強患者對治療的依從性。

1.2.2.2 情志疏導(dǎo) 建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理狀態(tài)，有針對性的進(jìn)行疏導(dǎo)，每天不少于 30 min。告訴患者RA的康復(fù)，需要一個比較長的過程，其間不但需要專業(yè)醫(yī)師護(hù)士的精心治療，更需要患者的積極配合和保持良好心態(tài)。其次是鼓勵病友之間相互溝通交流，暢談治療和調(diào)護(hù)的經(jīng)驗，講述治療成功的事例，可從其他患者那里得到啟示，重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.3 運動療法 告知運動的優(yōu)點、方法、及如何正確掌握運動量。處于炎癥活躍期的關(guān)節(jié)(如血沉明顯加快，局部腫痛明顯)，應(yīng)臥床休息，并注意休息時的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，這樣不僅可以減輕疼痛，還可以防止炎癥的擴(kuò)散，延緩減輕炎癥對關(guān)節(jié)的破壞。在病情允許下，指導(dǎo)患者可在病床上活動受累關(guān)節(jié)，主要做簡單的關(guān)節(jié)屈伸運動，每日1～2次，每次做5～10次。活動幅度不可過大，應(yīng)保持在允許范圍內(nèi)，活動后注意觀察自身體驗，如果在 24 h內(nèi)疼痛、僵硬的程度加重或出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象，則要減量或暫?；顒?。炎癥靜止期則可開展如握拳、甩手、踢腿、屈伸等關(guān)節(jié)活動，并配合按摩、理療等物理療法以改善癥狀。活動量由小到大，活動時間逐漸增加，循序漸進(jìn)，并根據(jù)個人情況適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。每天下午在病房走廊由護(hù)士帶領(lǐng)患者做關(guān)節(jié)養(yǎng)生操，目的是強迫全身各個關(guān)節(jié)做全面運動。指導(dǎo)患者實施并觀察運動的效果，教會患者在運動過程中要注意保護(hù)受損的關(guān)節(jié)，當(dāng)發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛時應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)人員。

1.2.2.4 晨僵調(diào)護(hù) 晨僵是RA患者共有的體征。首先消除心里緊張感，指導(dǎo)患者每天清晨起床前，在床上交替做握拳和分并手指動作 50～100次;起床后雙手浸在50℃的溫水中20min，可消除晨僵。

1.2.2.5 作業(yè)療法 工藝制作訓(xùn)練:編織、寫字、或者繪畫等的手工操作訓(xùn)練，即可增加上肢肌力及關(guān)節(jié)活動范圍，又能轉(zhuǎn)移患者注意力;日常生活活動訓(xùn)練:包括移動動作、飲食、更衣、入浴、個人衛(wèi)生、蹲廁動作等的訓(xùn)練，達(dá)到最大限度提高患者獨立生活能力。

1.2.2.6 藥物指導(dǎo) 包括非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、慢作用藥、腫瘤壞死因子等藥物的治療機理、用法、不良反應(yīng)及防治方法。

1.2.2.7 飲食調(diào)攝 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“醫(yī)食同源”。對不同類型的患者，其飲食宜忌也各不相同。風(fēng)熱型和濕熱型多選用寒涼的飲食，如米仁粥、綠豆等。寒濕型選用溫?zé)嵝缘氖澄?，如豬、牛等。肝腎兩虛型多食一些補益的食品，如甲魚肉、雞肉、芝麻等。

1.2.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析處理，患者疲乏評分采用 χ2檢驗，干預(yù)前后HAQ、SF-36評分采用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后患者疲乏程度 見表1。

2.2 護(hù)理干預(yù)前后患者HAQ量表得分 見表2。

2.3 護(hù)理干預(yù)前后患者SF-36量表得分 見表3。

2.4 護(hù)理干預(yù)前后患者晨僵時間 見表4。

表1 護(hù)理干預(yù)前后患者疲乏程度 (n=246)

表2 護(hù)理干預(yù)前后患者HAQ量表得分 (n=246)

表3 護(hù)理干預(yù)前后患者SF-36量表得分比較 (n=246)

表4 護(hù)理干預(yù)前后患者晨僵時間 (m in，n=246)

3 討論

3.1 RA是最常見的慢性風(fēng)濕性疾病，無法根治，70%～80%的患者呈慢性持續(xù)性發(fā)展[6]。初起可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙;晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是患者軀體功能、心理狀態(tài)、社會適應(yīng)和環(huán)境因素指標(biāo)的一種反映。近年來，評定RA患者生活質(zhì)量是風(fēng)濕學(xué)領(lǐng)域衡量RA患者健康水平的重要手段，不僅在于延緩病情發(fā)展，更重要的是提高RA患者的生活質(zhì)量。

3.2 疲乏產(chǎn)生的相關(guān)因素包括:疼痛、肢體功能障礙、心理、社會功能缺陷、醫(yī)療費用支出高、藥物不良反應(yīng)、對疾病的片面認(rèn)識等。疲乏可降低人體免疫功能，而疼痛的困擾則進(jìn)一步加重疲乏，造成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響其生活和工作質(zhì)量。本研究的 RA患者在治療過程中，92.5%的患者均有不同程度感到疲乏、情緒低落或精力不足，可見疲乏嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。既往的治療較重視關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，而忽視對疲乏的干預(yù)，故治療效果不明顯。因此，應(yīng)重視RA患者疲乏的處理，并采取有效的干預(yù)措施。

3.3 綜合護(hù)理干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用知-信-行的方法，使患者從被動接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護(hù)理，使患者采納有利于健康的行為和生活方式，提高對疾病的認(rèn)知度。表1顯示，護(hù)理干預(yù)后患者的疲乏狀況較干預(yù)前均有顯著性提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。說明綜合護(hù)理干預(yù)措施對改善疲乏有明顯的優(yōu)勢及成效，比單純的藥物治療療效顯著。

3.4 護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)肢體功能的改善。表2顯示，干預(yù)后患者的8個功能狀態(tài)得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。疲乏癥狀無特殊治療，醫(yī)師給的建議往往也是“多休息”[7]。而護(hù)理干預(yù)是為患者提供了一系列循序漸進(jìn)的運動和作業(yè)療法的訓(xùn)練組合，根據(jù)患者的癥狀隨時進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整訓(xùn)練項目，增強患者對功能鍛煉的興趣及信心，促進(jìn)肢體功能康復(fù)。在護(hù)理干預(yù)實施過程中，體會到適宜的活動可以改善血液循環(huán)及代謝，增強體質(zhì)與毅力，有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于維持正常關(guān)節(jié)活動，對延緩關(guān)節(jié)功能減退、減少關(guān)節(jié)強直與畸形具有重要意義。Pollard等[2]報道，疲乏與 HAQ有相關(guān)性，本研究結(jié)果也表明，適當(dāng)?shù)倪\動能消除和緩解患者的疲乏程度，HAQ中涉及的 8個功能狀態(tài)也有所提高。

3.5 護(hù)理干預(yù)可延緩患者功能障礙，提高其生活質(zhì)量。表3顯示，干預(yù)后患者的生理健康和心理健康領(lǐng)域得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。這表明護(hù)理干預(yù)提高了患者對相關(guān)知識的理解和治療依從性，使飲食更科學(xué)，服藥更合理，并通過醫(yī)務(wù)人員講解，使患者在精神上和心理上獲得安慰，改善身體功能，進(jìn)而有效地提高了其生理和心理健康狀態(tài)。也進(jìn)一步證實有關(guān)生理和心理健康的各個維度得分均與疲乏呈顯著關(guān)系。

3.6 晨僵是炎癥的一種非特異性表現(xiàn)，一般晨僵時間超過30min即有臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時存在疲乏的患者均是有晨僵癥狀，并提示高度疲乏的患者存在一定的功能障礙。由此可見，疲乏程度與晨僵時間成正比，也就說明了疾病活動性強的患者有更嚴(yán)重的疲乏感。因此，本研究強化知識宣教和晨僵調(diào)護(hù)的干預(yù)，幫助患者掌握正確的積極地應(yīng)對方法。表4顯示，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，晨僵持續(xù)時間縮短，提示疾病得到控制。

3.7 護(hù)理干預(yù)對RA患者保持良好的心理狀態(tài)，對維持機體正常免疫功能起到非常重要的作用。健康的心理狀況通過刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫三重的作用，形成一種良性循環(huán)[8]，從而提高療效，降低疲乏感。情志疏導(dǎo)能有效減輕患者精神負(fù)擔(dān)，提高其心理健康水平。在護(hù)理過程中，除根據(jù)患者的心理問題采取針對性的護(hù)理外，還要積極分析和發(fā)掘患者的正性心理反應(yīng)[9]，使患者更多地應(yīng)用積極的行為和認(rèn)知應(yīng)對方式，減輕負(fù)性情緒反應(yīng)，對提高治療效果具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對于慢性病的護(hù)理，不僅局限于疾病的一般治療和護(hù)理，更加關(guān)注心理因素對疾病的影響。故對 RA患者進(jìn)行情志疏導(dǎo)干預(yù)后，疲乏程度明顯減輕，生活質(zhì)量也得到提高。

4 小結(jié)

疲乏在RA的發(fā)生率較高，且與多種因素有關(guān)。在臨床護(hù)理工作應(yīng)提高對患者疲乏程度的重視，通過綜合護(hù)理干預(yù)后，能有效緩解RA患者疲乏癥狀，改善和提高患者生活質(zhì)量。

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