莊叢明,劉映峰,江 玲,繆 緋

對比劑腎病 (contrast induced nephropathy,CIN)通常是指注射對比劑后發(fā)生的無其他原因可解釋的急性腎功能減退,以血清肌酐 (Cr)比造影前升高 25%或 Cr增加 44.2μmol/L(0.5 mg/dl)作為診斷標準[1]。通常情況下 CIN的發(fā)生率很低,為 0.6%～2.3%[2]。然而接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者 CIN的患病率明顯增加,有文獻報道可達 14.5%[3]。CIN已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性腎功能不全的第三大原因[4]。既往以血清 Cr水平反映腎功能情況[5-6],目前臨床亦常采用 Cr作為 CIN的評價指標,但 Cr作為急性腎損傷的標記物有很多不足之處,Cr除受外源性 Cr攝入、個體差異等影響外,還因腎臟有較大的儲備能力,只有在腎小球濾過率 (GRF)下降到正常的 50%以下時,Cr才有可能升高。本研究旨在評價血清胱抑素 C(cystatinC,CysC)、白介素 6(IL-6)在早期預(yù)測 CIN中的臨床意義,以尋找更敏感、可靠的生物學指標早期預(yù)測 CIN。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2009年 9月—2010年 8月在我院接受PCI的老年急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome,ACS)患者共 190例。入選患者均符合美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會 (ACC/AHA)和 WHO制定的診斷標準[7],男 ＞65歲,女＞55歲。排除標準:嚴重肝腎功能不全、肝素或低分子肝素過敏、對比劑過敏、凝血功能障礙或活動性胃腸道出血、未控制的嚴重高血壓、急性腦卒中、不明原因的發(fā)熱、未經(jīng)控制的感染、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、PCI術(shù)前 2周內(nèi)有創(chuàng)傷和手術(shù)病史。本研究所使用的對比劑為低滲非離子型造影劑 (商品名為碘海醇)。所有入選患者行 PCI術(shù)前 24 h內(nèi)予靜脈補液0.9%的氯化鈉溶液 500ml。

1.2 CIN的診斷標準 術(shù)后 24～48 h的血 Cr水平升高 0.5 mg/dl或較基礎(chǔ)值上升 25%,并排除心力衰竭、嚴重心律失常等其他腎損害因素[1]。

1.3 檢測方法 采用酶法測定所有入選患者術(shù)前及術(shù)后 12 h、24 h、48 h的血清 Cr值。留取患者術(shù)前及術(shù)后 2 h、8 h、24 h的血清樣本,采用 ELISA法檢測 IL-6值,免疫比濁法檢測CysC值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s)表示,同一組間術(shù)前與術(shù)后各時間點的比較采用配對 t檢驗,兩組間同一時間點的比較采用獨立樣本的 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗;相關(guān)關(guān)系采用 Pearsons相關(guān)分析。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 190例患者 (男 /女:132/58)中,術(shù)后20例發(fā)生了 CIN,發(fā)生率為 10.53%。將發(fā)生 CIN的病例定為CIN組,在同期未發(fā)生 CIN的患者 (共170例)采用隨機數(shù)字表法選取 20例作為非 CIN組。兩組患者的臨床資料間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表1)。

表 1 兩組患者的臨床資料比較Table 1 The comparison of clinical data between two groups

2.2 兩組患者在 PCI術(shù)后的 Cr變化情況 CIN組和非 CIN組患者在 PCI術(shù)后 24 h的 Cr水平比較,差異無統(tǒng)計學意義[(1.35±0.17)mg/dl和 (1.42±0.99)mg/dl,t=1.717,P=0.094];術(shù)后 48 h血清 Cr與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學意義[(1.71±0.28)mg/dl vs.(1.34±0.18)mg/d l,t=14.246,P=0.000]。CIN組患者的 Cr水平均升高 25%以上,符合 CIN的診斷標準。

2.3 兩組患者 PCI術(shù)前、術(shù)后的 IL-6變化情況 CIN組中,PCI術(shù)后 2 h的 IL-6水平開始升高,但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);術(shù)后 8 h、24 h與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。CIN組術(shù)后 8 h、24 h的 IL-6水平較非 CIN組相應(yīng)時間點明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 2)。

2.4 兩組患者 PCI術(shù)前、術(shù)后的 CysC變化情況 CIN組中,術(shù)后 2 h、8 h的 CysC值與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);術(shù)后 24 h的 CysC值與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。CIN組與非 CIN組比較,術(shù)后 24 h的 CysC值間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 3)。

2.5 血清 IL-6及 CysC與 Cr水平的相關(guān)性 CIN組中,血清IL-6及 CysC與造影術(shù)后 24 h Cr的相關(guān)分析顯示,血 IL-6與 Cr呈正相關(guān) (r=0.800,P＜0.05),CysC與 Cr呈正相關(guān)(r=0.784,P＜0.05)。

表2 兩組患者 PCI術(shù)前、術(shù)后的血清 IL-6水平比較 ±s,pg/m l)Table 2 Comparison of serum IL-6before and after PCIbetween two groups

表2 兩組患者 PCI術(shù)前、術(shù)后的血清 IL-6水平比較 ±s,pg/m l)Table 2 Comparison of serum IL-6before and after PCIbetween two groups

注:PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,IL-6=白介素 6;與非 CIN組比較,*P＜0.05;與 CIN組術(shù)前比較,△P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h CIN組 20 7.21±3.49 8.43±4.23 16.31±4.41*△ 34.08±4.46*△非 CIN組 20 6.95±3.54 7.41±2.74 8.24±3.08 7.50±2.86 t值.43 P值 0.817 0.370 ＜0.05 ＜0.05 0.234 0.907 6.709 22

表 3 兩組患者 PCI術(shù)前、術(shù)后的血清 CysC水平比較 ( ±s,mg/L)Tab le 3 Comparison of serum CysC before and after PCI between two groups

表 3 兩組患者 PCI術(shù)前、術(shù)后的血清 CysC水平比較 ( ±s,mg/L)Tab le 3 Comparison of serum CysC before and after PCI between two groups

注:CysC=膀抑素 C;與非 CIN組及 CIN組術(shù)前比較,*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h CIN組 20 1.437±0.75 1.443±0.77 1.443±0.74 3.552±0.60*非CIN組 20 1.384±0.92 1.389±0.96 1.389±0.93 1.384±0.10 t值.463 P值 0.054 0.056 0.052 ＜0.05 1.992 1.972 2.009 82

3 討論

PCI術(shù)是 ACS患者血管重建的主要手段,并因其療效確切、不良反應(yīng)少的突出優(yōu)點,越來越廣泛應(yīng)用于臨床。由于接受 PCI的老年患者較多合并糖尿病、高血壓及多支血管病變,使用對比劑后出現(xiàn) CIN的風險較高。一旦發(fā)生 CIN,PCI術(shù)后的病死率、住院死亡率和遠期死亡率明顯增加。因此,對于行PCI術(shù)的老年 ACS患者,術(shù)后早期腎功能的預(yù)測顯得至關(guān)重要,其為盡早干預(yù)對比劑腎功能損害提供及時有效的依據(jù)。本研究通過觀察 PCI術(shù)前、術(shù)后不同時間點 IL-6、CysC指標的變化,力求尋找能早期診斷 CIN的指標。

IL-6是白介素家族 “核心成員”之一,可由單核細胞、內(nèi)皮細胞等多種細胞分泌,是腎臟急性相蛋白合成反應(yīng)最重要的早期介導(dǎo)因子和參與機體各種調(diào)節(jié)的重要因子。IL-6正常低水平表達于人的腎臟。文獻報道,血清 IL-6在造影后或損傷后 2～24 h表達增強,48 h內(nèi)達高峰[8]。本研究 CIN組中,術(shù)后 8 h和 24 h的 IL-6水平均較術(shù)前明顯升高,且術(shù)后 24 h與術(shù)后 8 h的 IL-6水平相比有明顯差異;與非 CIN組比較,術(shù)后 8 h與術(shù)后 24 h的 IL-6均與相應(yīng)時間點有明顯差異。提示 IL-6參與免疫介導(dǎo)的腎臟炎癥性損害,在急性腎損傷的疾病過程中,內(nèi)皮細胞損傷造成炎性介質(zhì)的大量表達,IL-6在早期即有表達,并隨著損傷逐漸加重,IL-6水平逐漸升高,相應(yīng)地反映出腎損害的程度。

CysC為分泌性蛋白質(zhì),也被稱為 γ-微量蛋白質(zhì)或 γ-痕跡蛋白,是一種低分子量堿性非糖化蛋白質(zhì),屬于半胱氨酸酶抑制劑家族中的成員之一,其基因是看家基因,可在所有組織恒定持續(xù)的轉(zhuǎn)錄與表達[9]。CysC由所有有核細胞產(chǎn)生,生成速率穩(wěn)定,不受性別、年齡、肌肉量變化、慢性炎性反應(yīng)等影響[10]。但腎臟是清除循環(huán)中 CysC的惟一場所,且 CysC產(chǎn)生率恒定,血清 CysC水平主要由腎小球濾過率決定,所以是一種理想的反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標志物[11]。本研究結(jié)果顯示,CIN組與非 CIN組比較,兩組間術(shù)后 24 hCysC間差異有統(tǒng)計學意義;在 CIN組內(nèi),術(shù)后 24 h的 CysC與術(shù)前比較,亦有明顯差異。

Vercellino等[12]曾報道,在發(fā)生 CIN的患者中,多于 90%的患者是在使用對比劑后3 d出現(xiàn) Cr升高,4～5 d后 Cr會達到高峰。本研究結(jié)果顯示,IL-6于術(shù)后 8 h、CysC于術(shù)后 24 h與術(shù)前比較有顯著差異,均較 Cr早預(yù)測到 CIN的發(fā)生。其中,IL-6最早可于術(shù)后 2 h開始逐漸升高,相對更早地反映出腎損害,CysC則是更為穩(wěn)定、準確反映腎功能的指標。因此接受 PCI的老年患者,術(shù)后可聯(lián)合監(jiān)測這兩項指標早期預(yù)測CIN的發(fā)生,進而采取積極的干預(yù)治療措施。

本研究的不足之處在于為小樣本回顧性研究,今后尚需更大樣本量的、多中心合作的前瞻性臨床研究來進一步證實 IL-6、CysC這兩者早期預(yù)測 CIN的臨床應(yīng)用價值。

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