謝昌輝,張壽斌,趙 錦,姚國(guó)仙,洪劍平,陳勇彬

深圳市于 2006年 3月在全國(guó)率先啟動(dòng)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),該舉措充分體現(xiàn)了政府 “以人為本”的施政理念,切實(shí)保障了勞務(wù)工的基本醫(yī)療需要,農(nóng)民工的醫(yī)療狀況明顯好轉(zhuǎn)。但從 2008年開始,隨著勞務(wù)工對(duì)醫(yī)保優(yōu)越性認(rèn)識(shí)的深入,社保部門采取的諸如勞務(wù)工免掛號(hào)費(fèi)、診金可以醫(yī)保記賬 90%、增加勞務(wù)工醫(yī)保使用藥品種類等措施,勞務(wù)工就診率越來(lái)越高,使得勞務(wù)工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損。通常綁定的勞務(wù)工數(shù)量越多,虧損也就越大[1]。為解決這一困局,本研究對(duì)深圳市新安街道的勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行了調(diào)查,探討其收支不平衡的原因,為完善勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 采用整群抽樣法,選取深圳市新安街道的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,通過(guò)深圳市網(wǎng)上醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)對(duì)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近 1年 (2009年 9月—2010年 8月)、最近 1個(gè)月 (2010年8月)的勞務(wù)工醫(yī)療門診費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的同期門診量、綁定的勞務(wù)工數(shù)量、勞務(wù)工就診人次、就診時(shí)醫(yī)保記賬的費(fèi)用和自己支付的費(fèi)用。

1.2 研究方法 數(shù)據(jù)資料采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),統(tǒng)計(jì)分析:可支付基金 [可支付基金 =綁定人數(shù) ×6×95%(元)],費(fèi)用余額 [費(fèi)用余額 =可支付基金 -醫(yī)保記賬(元)],余額占基金比例 [余額占基金比例 =(費(fèi)用余額/可支付基金) ×100%],就診率 [就診率 =(就診人次 /綁定人數(shù))×100%],占門診量比例 [占門診量比例 =(就診人次/門診量)×100%],次均費(fèi)用 [次均費(fèi)用 =(醫(yī)保記賬 +自費(fèi))/就診人次],門診人均每月籌資水平 [籌資水平 =(醫(yī)保記賬/綁定人數(shù))/95%]。當(dāng)費(fèi)用余額為負(fù)時(shí)即為虧損,余額占基金比例即為虧損率。

2 結(jié)果

2.1 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近 1年勞務(wù)工的服務(wù)特點(diǎn) 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中以社區(qū)勞務(wù)工為主要服務(wù)對(duì)象的有大浪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和興東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,其勞務(wù)工就診量占同期門診量的比例分別為 69.49%和 60.69%;綁定的勞務(wù)工人數(shù)也最多,分別為 21 713人和 13 916人,分別占綁定勞務(wù)工總數(shù)的 40.18%和 25.75%。勞務(wù)工就診比例和勞務(wù)工綁定比例稍少的是布心、海華、海富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,占同期門診量的 14.10%,占綁定勞務(wù)工總數(shù)的 23.02%。安樂(lè)、甲岸、新樂(lè)、海裕、海樂(lè) 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅綁定了11.05%的勞務(wù)工,占同期門診量的 4.08%。具體見表 1。調(diào)查對(duì)象比較符合深圳市勞務(wù)工的總體分布情況。

2.2 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近 1年勞務(wù)工社區(qū)門診費(fèi)用情況 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近 1年月均門診 47 204.65人次,勞務(wù)工月均就診 11 172.12人次,占同期門診量的23.67%;月均綁定勞務(wù)工54 039人,勞務(wù)工社區(qū)門診就診率為 20.67%,次均費(fèi)用為 43.56元/人次;共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用486 706.75元,其中實(shí)際醫(yī)保記賬 359 724.96元 (73.91%),自費(fèi) 126 981.79元 (26.09%);可支付基金 308 022.30元,費(fèi)用余額為 -51 702.66元 (-16.79%)。虧損的 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率為16.18%～27.47%,次均費(fèi)用為 35.75～51.13元;未虧損的 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率為7.39%～16.04%,次均費(fèi)用為 33.07～50.13元。具體見表 1。

2.3 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近 1個(gè)月勞務(wù)工社區(qū)門診費(fèi)用情況 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近 1個(gè)月門診 54 281人次,勞務(wù)工就診 14 487人次,占同期門診量的 26.69%;綁定勞務(wù)工60 115人,勞務(wù)工的就診率為 24.10%,次均費(fèi)用為 45.78元/人次;共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 663 286.11元,其中實(shí)際醫(yī)保記賬492 507.32元 (74.25%),自費(fèi) 170 778.79元 (25.75%);可支付基金 342 655.50元,費(fèi)用余額為 -149 851.82元 (-43.73%);其中有 8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心虧損,其就診率為19.61%～27.52%,次均費(fèi)用為 39.56～53.10元;僅新樂(lè)和安樂(lè) 2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)虧損,新樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率為 21.16%,次均費(fèi)用為 35.10元;安樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率為 13.04%,其次均費(fèi)用為 51.39元。具體見表2。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工醫(yī)療費(fèi)用收支平衡需要籌資水平估算 為達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工門診醫(yī)療費(fèi)用的收支平衡,以最近 1年勞務(wù)工的就診情況估算 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工每人每月的籌資和支付水平應(yīng)為 7.01元,最高為大浪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (9.71元),最低為安樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (2.77元);有 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌資水平在 6.00元以上,5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌資水平在 6.00元以下。以最近 1個(gè)月勞務(wù)工的就診情況估算,10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工每人每月的籌資水平應(yīng)為 8.62元,最高為海樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (10.34元),最低為安樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (5.15元);有 8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌資水平在 6.00元以上,籌資水平在 6.00元以下僅 2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

表 1 最近 1年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工門診費(fèi)用調(diào)查結(jié)果Table 1 The survey of labor workers′community ambulatorymedical service expenses last 1 year in community health service center

表 2 最近 1個(gè)月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工社區(qū)門診費(fèi)用調(diào)查Table 2 The survey of labor workers′community ambulatorymedical service expenses last 1month in community health service center

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)虧損的原因

3.1.1 勞務(wù)工社區(qū)門診就診率不斷增高 2007年江捍平等[2]對(duì)深圳市 2 080名參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的勞務(wù)工衛(wèi)生服務(wù)需求、利用等進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn):調(diào)查人口兩周患病率為25.53%,就診單位主要是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) (42.44%)及主辦社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的街道醫(yī)院 (22.69%),其就診率為16.63%。

勞務(wù)工及其用人單位是勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的使用者,也是最大的受益者。目前深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)享受的門診待遇為:免掛號(hào)費(fèi);診金可醫(yī)保記賬 90%;使用 《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用,屬于 《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中甲類藥品和乙類藥品的,分別由門診基金支付 80%和 60%;使用 《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料所發(fā)生的費(fèi)用,單項(xiàng)價(jià)格在 90元以下的,門診基金全額支付;單項(xiàng)價(jià)格在 90元以上的,門診基金支付 90元[1]。隨著勞務(wù)工對(duì)勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)保優(yōu)越性認(rèn)識(shí)的深入,勞務(wù)工就診率越來(lái)越高,勞務(wù)工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損越來(lái)越多。

本調(diào)查中,10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近 1年勞務(wù)工社區(qū)門診就診率為 20.67%,虧損率為 16.79%;就診率最高的為大浪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (27.47%),虧損率高達(dá) 61.91%;出現(xiàn)虧損的 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率為 16.18%～27.47%,而略有結(jié)余的 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診率為7.39%～16.04%。到 2010年8月,10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工社區(qū)門診就診率達(dá)到 24.10%,虧損率上升到 43.73%;就診率最高的是海樂(lè)和大浪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (分別為27.52%和 27.03%),虧損率分別為 72.28%和 64.65%;出現(xiàn)虧損的 8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率為 19.61%～27.52%。在次均費(fèi)用為 44元左右的情況下,就診率超過(guò) 17.00%,即可能出現(xiàn)虧損。

3.1.2 勞務(wù)工次均門診費(fèi)用的增加 深圳市衛(wèi)人委統(tǒng)計(jì)顯示,2009年全市各級(jí)各類醫(yī)院每門診人次平均費(fèi)用是 123.3元,全國(guó)門診次均醫(yī)藥費(fèi)用 152.0元。調(diào)查發(fā)現(xiàn):新安街道的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近1年的次均費(fèi)用為 43.56元,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于深圳市和全國(guó)的門診費(fèi)用,仍然有 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)虧損。當(dāng)最近 1個(gè)月次均費(fèi)用上升到 45.78元時(shí),有 8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)虧損,僅安樂(lè)和新樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未出現(xiàn)虧損。盡管安樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均費(fèi)用高達(dá) 51.39元,但由于其就診率最低 (僅為 13.04%),未出現(xiàn)虧損;而新樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于其次均費(fèi)用最低 (僅為 35.10元),盡管其就診率達(dá)到 21.16%,也沒(méi)有出現(xiàn)虧損。顯然,在可支付基金總量不變就診率相對(duì)穩(wěn)定的情況下,次均費(fèi)用的增加會(huì)增加總的費(fèi)用支出,必然會(huì)導(dǎo)致虧損的增加。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工次均醫(yī)療費(fèi)用中診察費(fèi)和治療費(fèi)基本是固定的,可以降低的主要為藥費(fèi)和檢查費(fèi)用。社保局通過(guò)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,檢查不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、不合理檢查、違規(guī)記賬收費(fèi)等,可防止勞務(wù)工過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)。過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)是指提供者和(或)參保人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù),如利用一種以上的檢查手段來(lái)確診某種疾病或?qū)δ骋环N疾病開出多種同類藥品等。超前醫(yī)療消費(fèi)是指提供者不按照政策規(guī)定,超過(guò)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平,讓參保人消費(fèi) “高檔”的醫(yī)療服務(wù),如常規(guī)檢查可以確診的病卻用高、精檢查技術(shù),一般治療手段能治療解決的病卻用了高、新技術(shù),普通藥能治愈的病卻用進(jìn)口藥、貴重藥等[3]。這樣就可以保持次均醫(yī)療費(fèi)用在適當(dāng)?shù)乃健?/p>

3.1.3 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和支付水平太低 目前深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月 12元,用人單位繳交 8元,勞務(wù)工個(gè)人繳交 4元,其中 6元用于包干支付門診醫(yī)療費(fèi)用 (其中還要扣除 5%的保證金)[1]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為達(dá)勞務(wù)工社區(qū)門診費(fèi)用的收支平衡,以最近 1年勞務(wù)工的就診情況估算,每人每月門診的籌資和支付水平應(yīng)為 7.01元,有 5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌資水平在 6.00元以上,以勞務(wù)工為主就診率最高的大浪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每月應(yīng)為 9.71元;以最近 1個(gè)月勞務(wù)工的就診情況估算,10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工每人每月的籌資水平和支付水平應(yīng)為8.62元,有 8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌資水平在 6.00元以上;最高為海樂(lè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (10.34元),其次為大浪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (9.88元),遠(yuǎn)高于目前每人每月 6.00元的籌資和支付標(biāo)準(zhǔn),它們的就診率分別為 27.52%和 27.03%。在籌資水平和支付水平固定的情況下,就診率高是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)工醫(yī)保虧損的主要原因。

籌資水平太低、支付水平太低、門診費(fèi)用由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包干,次均費(fèi)用上漲,最終導(dǎo)致了勞務(wù)工就診率越高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損越多的局面。如果不提高支付水平,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了達(dá)致收支平衡,就只有進(jìn)一步降低次均醫(yī)療費(fèi)用。就會(huì)導(dǎo)致在實(shí)際工作中 “偷工減料”,控制前來(lái)就診的勞務(wù)工數(shù)量,一些小病就診可能都不會(huì)開藥,有些需要做的檢查就不會(huì)做了,最終會(huì)損害到勞務(wù)工的健康利益。

3.2 建議 深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)勞務(wù)工弱勢(shì)群體實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn),是以強(qiáng)制性和非營(yíng)利性為主要性質(zhì)的一項(xiàng)社會(huì)保障政策。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)政策屬于公共政策。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品性質(zhì)決定了組織或購(gòu)買的主體需要政府的參與,它必須通過(guò)政府干預(yù),作為公共政策制定和執(zhí)行,才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理論上勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究歸屬于福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇;福利的發(fā)展程度受經(jīng)濟(jì)發(fā)展制約,不能過(guò)度制造高福利;福利的水平與經(jīng)濟(jì)水平要協(xié)調(diào)發(fā)展,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)展,可以實(shí)行低福利[4]。目前,針對(duì)深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中 “服務(wù)越多虧損越大”的困局,需要政府主導(dǎo)干預(yù),對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整以協(xié)調(diào)服務(wù)購(gòu)買各方的利益,通過(guò)提高籌資水平、提高支付水平、對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供政府補(bǔ)貼、抑制過(guò)度需求等方式[1],促進(jìn)深圳市勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的健康可持續(xù)發(fā)展。建議:(1)抑制過(guò)度需求。實(shí)施適當(dāng)提高自付比例、診察費(fèi)自付等分擔(dān)機(jī)制,適當(dāng)降低就診率。(2)控制次均費(fèi)用。探索勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療單病種付費(fèi)的可能性,可抑制不必要的檢查和更加合理用藥。對(duì)勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療用藥進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo),提供經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、高效的藥品,進(jìn)一步降低單次勞務(wù)工社區(qū)門診費(fèi)用。(3)提高籌資和支付水平。提高勞務(wù)工及其用人單位的籌資標(biāo)準(zhǔn),由每人每月12元提高到 14元,用人單位繳交 9元,勞務(wù)工個(gè)人繳交 5元,政府補(bǔ)助 1元,其中9元用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用,基本平衡社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本和收益。

1 謝昌輝,張壽斌,趙錦,等 .深圳市勞務(wù)工社區(qū)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的“三棱錐”模型構(gòu)建及相關(guān)利益分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(11):3494-3496.

2 江捍平,張丹,羅樂(lè)宣,等 .深圳市參加醫(yī)療保險(xiǎn)的勞務(wù)工衛(wèi)生服務(wù)需求、利用及影響因素研究 [J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,23(5):311-313.

3 張程.醫(yī)患關(guān)系模式的委托代理分析 [J].衛(wèi)生軟科學(xué),2007,20(6):593-595.

4 熊光練,程茂金,吳靜,等 .論農(nóng)民工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) [J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,6(11):89-91.