鄧 宇,何 坪,羅森林,周佳麗,羅利剛,沈星亮,何春玲,陳鳳蘭,吳建華

全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭,整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。作為臨床二級學(xué)科,其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責(zé)式照顧,并將個體與群體健康融為一體[1]。在我國醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的新時期,發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育,培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的全科醫(yī)生,是改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要;是滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人民健康水平的需要;是建立基本醫(yī)療保障制度的需要。本研究從重慶市城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入手,了解我市社區(qū)全科醫(yī)生的需求現(xiàn)狀、我市?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)專業(yè)人才的培訓(xùn)教育現(xiàn)狀,從而建立起更能勝任社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作崗位的?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為了從多角度全面了解我市城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的需求現(xiàn)狀及全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培訓(xùn)現(xiàn)狀,首先以我市城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象,了解醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)功能及醫(yī)師配備情況,了解社區(qū)全科醫(yī)生的需求現(xiàn)狀,了解社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)全科醫(yī)生工作能力評價和培養(yǎng)建議;然后以近年踏入工作崗位的社區(qū)全科醫(yī)生為研究對象,了解其業(yè)務(wù)范圍及內(nèi)容,了解從事其工作崗位所具備的能力和技巧,進而了解?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)教育現(xiàn)狀;最后以接受社區(qū)全科醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的患者為研究對象,通過就診患者對醫(yī)療服務(wù)的需求度及滿意度的調(diào)查,了解全科醫(yī)生的能力素質(zhì)及提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

1.2 抽樣方法 首先采用分層隨機抽樣的方法抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 12個,即將我市所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按城鎮(zhèn)、農(nóng)村分層,每層各抽取 6個,共 12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。然后在被抽取的每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中,各隨機抽取近三年走入工作崗位的社區(qū)全科醫(yī)生 1名及隨機攔截就診居民 5名,共 12名社區(qū)全科醫(yī)生及 60名就診居民。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查時間為 2009年 11月—2010年 4月。調(diào)查方法包括問卷調(diào)查和個別訪談。

1.3.1 問卷調(diào)查 針對不同的研究對象,分別制定問卷進行調(diào)查。(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)問卷調(diào)查的主要內(nèi)容為:醫(yī)療機構(gòu)診斷、治療、康復(fù)情況 (如門診總?cè)舜螖?shù)、住院總?cè)舜螖?shù)等);疾病預(yù)防情況 (如免疫接種人次數(shù)、慢性病規(guī)范化管理人數(shù)等);婦幼保健,老年保健與計生指導(dǎo)情況 (如婦幼保健人次數(shù)、老年人保健人次數(shù)等);健康教育情況 (如健康教育講座次數(shù)、宣傳資料發(fā)放份數(shù)等);醫(yī)療機構(gòu)人員配備情況(如臨床在編總?cè)藬?shù)、各臨床科室衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)等)。(2)全科醫(yī)生問卷調(diào)查的主要內(nèi)容為:一般情況調(diào)查 (如性別、學(xué)歷等);崗位適應(yīng)情況調(diào)查 (如對工作環(huán)境的適應(yīng)能力、診療技術(shù)、儀器設(shè)備使用等)。(3)就診居民問卷調(diào)查的主要內(nèi)容為:一般情況調(diào)查 (如性別、年齡等);衛(wèi)生需求度調(diào)查(如接受健康教育需求度、接受預(yù)防接種需求度等);衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查 (如接受服務(wù)排隊等候時間滿意度、服務(wù)價格滿意度等)。問卷設(shè)置完畢以后,選用專業(yè)調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),然后實施預(yù)調(diào)查,以發(fā)現(xiàn)問題、及時修改調(diào)查內(nèi)容,最后問卷由專家審核后統(tǒng)一現(xiàn)場實施調(diào)查,其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)調(diào)查問卷發(fā)放 12份,收回 12份,有效回收率為 100%;全科醫(yī)生調(diào)查問卷發(fā)放 12份,收回 12份,有效回收率為100%;居民調(diào)查問卷發(fā)放 84份,收回 60份,有效回收率為71.43%。

1.3.2 個別訪談 對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人和部分社區(qū)全科醫(yī)生進行深入訪談,以了解我市全科醫(yī)生的需求現(xiàn)狀、必備技能和素質(zhì)、對社區(qū)全科醫(yī)生工作能力評價和培養(yǎng)建議等。個別訪談采取一對一的方式進行,以開放式問題制定訪談提綱,在被訪談?wù)咧橥獾脑瓌t下錄音及書面記錄。個別訪談總共訪談了 4位醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及6位全科醫(yī)生,訪談的主要內(nèi)容為:醫(yī)療機構(gòu)各業(yè)務(wù)科室的經(jīng)營情況及存在的問題、機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備擁有情況、機構(gòu)預(yù)防接種及康復(fù)保健情況、全科醫(yī)生的工作量情況、全科醫(yī)生培訓(xùn)情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查問卷經(jīng)審核無誤后,采用 Epidata 3.02進行雙人雙錄入計算機,建立數(shù)據(jù)庫,采用 SAS 8.2軟件進行數(shù)據(jù)的描述分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能和人員配備情況 所調(diào)查的 12所社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)均為綜合性的社區(qū)醫(yī)院,均能開展社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)診斷、社區(qū)康復(fù)、疾病預(yù)防與保健及健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各機構(gòu)全科醫(yī)生配備情況具體見表 1。

從表 1可見,我市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中,全科醫(yī)生是醫(yī)療戰(zhàn)線上的主要力量。但通過對醫(yī)療機構(gòu)管理者深度訪談得知:目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)仍很欠缺全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)保健與康復(fù)、健康教育等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。可見我市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才的需求量和質(zhì)量要求是比較高的。

表 1 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生配備情況Tab le 1 The condition of general practitioners in community health service centers

2.2 社區(qū)醫(yī)師日常工作內(nèi)容 在抽取的 12個城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中,每個中心隨機抽取 1名共 12名社區(qū)全科醫(yī)生,了解其 1個月內(nèi)的日常工作內(nèi)容,其主要工作內(nèi)容前十項具體見表2。

從表 2可見,我市城鄉(xiāng)社區(qū)全科醫(yī)生主要擔(dān)負著患者留院觀察、疾病及常見癥狀的診治、公共衛(wèi)生管理服務(wù)等,這有利于指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的設(shè)置。另從調(diào)查獲知,社區(qū)醫(yī)生工作時間普遍較長,每天工作均超過 10個小時。

表 2 社區(qū)醫(yī)生前十項工作內(nèi)容Table 2 The top ten working content of community doctors

2.3 社區(qū)全科醫(yī)生的臨床技能及能力素質(zhì) 調(diào)查問卷主要分為四個維度:即工作環(huán)境適應(yīng)能力、人際關(guān)系溝通協(xié)調(diào)能力、診療技術(shù)能力及儀器設(shè)備使用操作能力。問卷實施調(diào)查、每個條目定量化轉(zhuǎn)為得分值以后,將同一維度下的各個條目得分值加權(quán)平均計算各個維度的得分總值 (各維度滿分均為 100分),結(jié)果見表 3。

從表 3可知,目前我市剛踏入社區(qū)醫(yī)療工作崗位的全科醫(yī)生的能力素質(zhì)不是很高,尤其是其臨床診療技術(shù)水平和醫(yī)療儀器的使用操作能力不強,這說明對現(xiàn)有的社區(qū)全科醫(yī)生進行培訓(xùn)或讓其進修勢在必行,同時也指導(dǎo)高校尤其是高職高專的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育應(yīng)注重學(xué)生臨床診療技術(shù)水平和基本操作技能的培養(yǎng)。通過深入訪談得知,大多數(shù)的被訪談?wù)邔ι鐓^(qū)預(yù)防保健、社區(qū)護理、社區(qū)健康教育等課程不感興趣,其相關(guān)知識和技能欠缺,從一定程度上也限制了其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,這提示在進行上述相關(guān)課程的授課時,應(yīng)注意教學(xué)方式方法的改進,讓學(xué)生明白學(xué)習(xí)目的,以增進其學(xué)習(xí)興趣。

表 3 全科醫(yī)生臨床技能及能力素質(zhì)的各維度總分 (分)Tab le 3 The total score in all dimensions about clinical skills and abilities in generalpractitioners

2.4 就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度 問卷主要包括就診居民對衛(wèi)生服務(wù)需求度調(diào)查和滿意度調(diào)查兩個部分,以從側(cè)面了解社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及社區(qū)醫(yī)生的能力素質(zhì)。問卷實施調(diào)查、每個條目定量化轉(zhuǎn)為得分值以后,將同一維度下的各個條目得分值加權(quán)平均計算各個維度的得分總值 (各維度滿分均為 100分),結(jié)果具體見表 4。

從表 4可見:(1)就診居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求度不高,這可能與被調(diào)查者自我的健康意識有一定關(guān)系。在所調(diào)查的 60名就診居民中,23名 (38.33%)認為不需要醫(yī)生進行家庭病床服務(wù),13名 (21.67%)認為不需要醫(yī)生開展心理咨詢及心理治療服務(wù),14名 (23.33%)認為不需要進行殘疾人的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。(2)就診居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)滿意度不高,在一定程度上說明全科醫(yī)生提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高。

表 4 就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度的各維度得分 (分)Tab le 4 The score in alldimensionsabouthealth service demandsand satisfaction in residents

3 討論

3.1 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生中,從現(xiàn)有醫(yī)生的學(xué)歷組成看,本科占 18.98%,其中 52.00%為成人本科,?？普?37.96%,其中44.23%是成人專科,中專占 35.04%,初高中學(xué)歷和無學(xué)歷者占 8.03%;從專業(yè)結(jié)構(gòu)看,絕大部分為內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)專業(yè),沒有一位是真正的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)[2]。此外,社區(qū)醫(yī)生隊伍中有約4%的退休返聘醫(yī)師,可見全科醫(yī)學(xué)人才不足已成為制約社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的一個瓶頸[2]。本研究通過對醫(yī)療機構(gòu)管理者深度訪談得知:目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)仍很欠缺全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)保健與康復(fù)、健康教育等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。因此可以預(yù)見,開設(shè)大專層次的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)是與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展方向一致的,社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才的需求數(shù)量和質(zhì)量是比較高的。

3.2 本研究發(fā)現(xiàn),針對剛踏入社區(qū)醫(yī)療工作崗位的全科醫(yī)生而言,其臨床診療水平和基本操作技能還有待于進一步提高,說明高校尤其是高職高專的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育應(yīng)注重學(xué)生臨床診療技術(shù)水平和基本操作技能的培養(yǎng),同時也說明對現(xiàn)有的社區(qū)全科醫(yī)生進行培訓(xùn)或讓其進修勢在必行[3-4]。目前我市對全科醫(yī)生的培訓(xùn)主要是根據(jù)國家衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局新頒全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)大綱實施全科醫(yī)生培訓(xùn)工作,調(diào)查發(fā)現(xiàn)相當(dāng)大部分學(xué)員對培訓(xùn)課程設(shè)置不滿意,培訓(xùn)效果不盡如人意,這說明我市現(xiàn)行的全科醫(yī)生培訓(xùn)模式還有待于進一步完善。另外現(xiàn)行的全科醫(yī)生中,絕大部分為內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)專業(yè),傳統(tǒng)的重疾病臨床治療輕疾病預(yù)防保健的思想嚴重,因而大多數(shù)的全科醫(yī)生對社區(qū)預(yù)防保健、社區(qū)護理、社區(qū)健康教育等課程不感興趣,其相關(guān)知識和技能欠缺,從一定程度上也限制了他們醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,這提示我們不僅培養(yǎng)一支真正的全科醫(yī)生隊伍迫在眉睫,而且在培養(yǎng)的過程中,要注意消除傳統(tǒng)觀念對學(xué)生的影響,要引領(lǐng)學(xué)生對預(yù)防保健等課程的學(xué)習(xí)興趣,加大對其的培訓(xùn)力度,培養(yǎng)集臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等為一體的綜合性實用型人才。

4 建議

根據(jù)全科醫(yī)生日常工作范圍與內(nèi)容,全科醫(yī)生培養(yǎng)必須建立 “以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) (community-based learning,CBL)”。一是充分利用衛(wèi)生資源。從 “供 (學(xué)校)、需 (醫(yī)院)、管 (行業(yè)主管)”三方面建立學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、衛(wèi)生行政管理的政校企合作辦學(xué)的理事會 (即利益聯(lián)盟集團)。理事會制訂訂單定向式培養(yǎng)計劃,建立良好實訓(xùn)與就業(yè)基地,培養(yǎng)專兼結(jié)合的教學(xué)團隊,分享教學(xué)資源與成果,討論與實施人才培養(yǎng)方案 (包括調(diào)查專業(yè)設(shè)置、開發(fā)課程等),使人才的培養(yǎng)與使用相符合。二是改革教學(xué)內(nèi)容與方法。將社區(qū)居民的衛(wèi)生需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)功能引入教學(xué),調(diào)整優(yōu)化課程體系;增加社區(qū)見習(xí)、實訓(xùn)與頂崗實習(xí)時間,加強社區(qū)臨床診療技術(shù)與基本操作技能培養(yǎng),使學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容與社區(qū)居民衛(wèi)生需求相符合;聘請社區(qū)兼職教師與專任教師組成團隊,共同研究、開發(fā)與承擔(dān)教學(xué),專任教師定期到社區(qū)參與衛(wèi)生服務(wù)工作,如義診、健康教育、流行病學(xué)調(diào)研等,使教學(xué)過程與實際工作過程相符合。三是建立融 “在校教育、在職培訓(xùn)、職業(yè)技能鑒定”為一體的校內(nèi)外實訓(xùn)基地,提高學(xué)校教學(xué)質(zhì)量與社會服務(wù)功能,使學(xué)校教育與社會服務(wù)相符合。只有建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí),才能使全科醫(yī)生的培養(yǎng)具 “開放性、職業(yè)性和實踐性”的職業(yè)教育特征。

1 梁萬年.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:4.

2 谷巍 .社區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)初探 [J].中國社區(qū)醫(yī)師 -醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(16):240.

3 毛秀珍,杜兆輝.全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)基地教學(xué)方法初探[J].社區(qū)衛(wèi)生管理,2010,9(2):94-96.

4 何坪,李曼霞,張朝鴻,等 .重慶市實施新頒全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱的效果與思考 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(5):1384.