邵占勇,郝煥艷

重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見危重癥,其治療方式經(jīng)歷了手術(shù)、非手術(shù)及個(gè)體化綜合治療的變遷?！皞€(gè)體化綜合治療方案”根據(jù) SAP患者的不同病因、病期對(duì)治療有不同的要求。我院自 2007年采用 “個(gè)體化綜合治療方案”治療 SAP患者 86例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 1月—2010年 1月我院收治的采用 “個(gè)體化綜合治療方案”治療的 86例 SAP患者為研究對(duì)象,其中男 53例,女 33例;年齡 18～72歲,平均 49.5歲。發(fā)病原因:飲食或酒精引起 40例,膽源性 37例,無明確誘因9例。同時(shí)選取同時(shí)期未采用 “個(gè)體化綜合治療方案”治療的 74例 SAP患者為對(duì)照組,其中男 48例,女 26例;年齡 19～75歲,平均 51.5歲。發(fā)病原因:飲食或酒精引起 34例,膽源性 34例,無明確誘因 6例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者男女比例、年齡分布及病情情況具有均衡性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療,包括:(1)禁食、胃腸減壓,嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血和尿淀粉酶、肝腎功能、動(dòng)脈血氧飽和度等,記錄 24 h出入量,維持水電解質(zhì)平衡。(2)營(yíng)養(yǎng)支持。(3)抗感染治療。(4)生長(zhǎng)抑素衍生物 (善寧)0.1 mg,皮下注射,4次/d;雷尼替丁 0.2 g,靜脈滴注,2次/d,使用 5～7 d。 (5)針對(duì)器官衰竭和代謝紊亂給予對(duì)癥治療。治療組采用 “個(gè)體化綜合治療方案”,根據(jù)不同病因、不同病程給予不同治療,包括基本外科治療血液透析[2-3]、區(qū)域性動(dòng)脈灌注[4]、手術(shù)治療[5-6]。 (1)2l例患者采用基本外科治療,其中膽源性 SAP非梗阻 17例,非膽源性 SAP壞死未感染 4例。基本外科治療包括:禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、改善胰腺微循環(huán);營(yíng)養(yǎng)支持;吸氧;應(yīng)用抗生素抑制胰腺分泌;抗休克;加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、保護(hù)重要器官功能;早期采用以大黃為主的復(fù)方承氣湯保留灌腸等。(2)19例非膽源性 SAP壞死未感染患者采用血液透析治療。(3)14例非膽源性 SAP壞死未感染患者采用區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療。 (4)2例膽源性 SAP合并梗阻患者和 12例非膽源性 SAP壞死已感染患者采用手術(shù)治療其中十二指腸鏡逆行胰膽管造影 (ER CP)明確診斷后行十二指腸乳頭肌切開(EST)、解除梗阻后置鼻膽管引流 (ENBD)治療 9例;膽囊切除,膽總管切開探查,解除梗阻后置 T管引流治療 7例;胰周壞死組織清除引流術(shù) 7例;腹腔鏡下灌洗引流加腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開探查、解除梗阻后置 T管引流 5例;腹腔鏡下灌洗引流 4例。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的治愈率、住院時(shí)間及治療 14 d后急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng) (APACHEⅡ)評(píng)分、血和尿淀粉酶、肝腎功能等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用(x—±s)表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈率、住院時(shí)間及 APACHEⅡ評(píng)分比較 治療組治愈 73例,死亡 13例,治愈率為 84.88%;對(duì)照組治愈 53例,死亡 21例,治愈率為 71.62%。兩組治愈率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.18,P=0.04)。治療組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);治療組 APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 1)。

2.2 治療后兩組的血、尿淀粉酶及肝腎功能比較 治療后治療組血淀粉酶、尿淀粉酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、血肌酐、尿素氮較對(duì)照組均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 2)。

表1 兩組患者住院時(shí)間及 APACHEⅡ評(píng)分比較(x—±s)Table 1 Comparison of hospital stay and APACHEⅡscore between two groups

表2 治療后兩組患者的血和尿淀粉酶及肝腎功能比較(x—±s)Table 2 Comparison of blood,urine amylase,liver and renal function between two groups

3 討論

20世紀(jì) 80年代末提出了 SAP的 “個(gè)體化綜合治療方案”,即在基本外科治療的基礎(chǔ)上根據(jù) SAP的不同病因、不同病期、感染與否、是否合并其他重要器官疾病而采取不同的治療措施,不一味強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療或非手術(shù)治療[7-8],而是根據(jù)患者的具體情況采取 “手術(shù)治療”和 “非手術(shù)治療”并存的雙軌治療方式。對(duì)膽源性及非膽源性 SAP處理不同。對(duì)膽源性SAP區(qū)分梗阻性及非梗阻性。梗阻性早期應(yīng)急診手術(shù);非梗阻性在炎癥消退后,在同次住院期間內(nèi)手術(shù),以防日后復(fù)發(fā)。對(duì)非膽源性 SAP未感染者主張非手術(shù)治療,已感染者加強(qiáng)監(jiān)護(hù),基本外科治療觀察24 h。如治療效果不良,病情仍繼續(xù)惡化者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)方法轉(zhuǎn)變?yōu)檩^簡(jiǎn)單的壞死組織清除術(shù)及后期膿腫引流術(shù)。SAP發(fā)病大致要經(jīng)過三個(gè)病程:(1)急性反應(yīng)期,除了出現(xiàn)局部腹膜炎體征外,可出現(xiàn)高熱,并發(fā)低血容量休克、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)及腎衰竭等全身并發(fā)癥。(2)全身感染期,除了局部胰腺壞死組織和胰外侵犯的壞死組織并發(fā)感染外,全身可并發(fā)敗血癥等嚴(yán)重感染癥狀,深部真菌感染也可出現(xiàn)在此病程的后期。(3)腹膜后殘余感染期,常由于長(zhǎng)期引流不佳造成。應(yīng)根據(jù) SAP不同病期選擇不同治療方式。

本研究根據(jù)不同病因及不同病程 2l例采用基本外科治療,其中膽源性 SAP非梗阻 17例,非膽源性 SAP壞死未感染4例。非膽源性 SAP壞死未感染患者 19例采用血液透析治療,14例采用區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療。20例膽源性 SAP合并梗阻,12例非膽源性 SAP壞死已感染患者采用手術(shù)治療。治療組治愈 73例,死亡13例,對(duì)照組治愈 53例,死亡 21例,治療組治愈率明顯升高,同時(shí)治療組住院時(shí)間及 APACHEⅡ評(píng)分均明顯降低。個(gè)體化綜合治療方案治療效果明顯,從對(duì)各重要臟器的保護(hù)方面來說,治療組患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、肝腎功能均明顯改善。

總之,SAP的治療無論采用非手術(shù)治療或適時(shí)手術(shù)治療均應(yīng)遵守一個(gè)原則,即視患者具體情況而定,對(duì)于 SAP患者采用個(gè)體化綜合治療方案,能有效提高治愈率,減少病死率,是目前治療 SAP的最佳選擇。

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