李細(xì)金，袁 粼

過期流產(chǎn)若病史及圖像典型時(shí)，做出診斷并不難。然而部分患者 (尤其是邊遠(yuǎn)農(nóng)村的)病史不明確，超聲聲像圖又較復(fù)雜，故做出明確診斷難度較大。本研究對(duì)94例臨床疑診過期流產(chǎn)的患者采用經(jīng)陰道二維及彩色多普勒超聲檢查，探討了幾種常見過期流產(chǎn)的超聲聲像圖的鑒別，旨在提高其診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月—2010年4月我院臨床疑診過期流產(chǎn)患者94例，年齡26～45歲，平均37歲;停經(jīng)67～135 d，平均102 d;尿妊娠試驗(yàn)陰性或弱陽性，大部分有反復(fù)性陰道出血，出血量時(shí)多時(shí)少，少部分只有近幾天陰道少量出血史。

1.2 方法 采用日立5500彩色多普勒超聲儀進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率4～8 MHz陰道探頭。按常規(guī)將探頭輕輕放入患者陰道內(nèi)，常規(guī)測(cè)量子宮及卵巢大小，重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)異?；芈?，測(cè)量其大小范圍，觀察其形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲特點(diǎn)。彩色多普勒血流顯像示內(nèi)部血供及子宮肌層血供和分布情況，并攝片記錄，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

94例臨床疑診過期流產(chǎn)患者中，經(jīng)超聲檢查診斷為過期流產(chǎn)62例，術(shù)后病理確診67例，超聲診斷準(zhǔn)確率為92.5%;誤診5例，誤診率7.5%。其中3例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例誤診為宮內(nèi)膜息肉并積液，1例誤診為黏膜下肌瘤。

67例過期流產(chǎn)超聲聲像圖大概分為3類。Ⅰ類:空囊型31例 (46.3%)，宮腔內(nèi)顯示一較大變形的孕囊或枯萎的孕囊，囊內(nèi)無胚胎組織回聲 (見圖1);Ⅱ類:混合回聲型27例 (40.3%)，內(nèi)部回聲極其雜亂，強(qiáng)弱不一，部分顯示胎盤水腫樣變性呈大小不等的蜂窩狀液性暗區(qū)(見圖2);Ⅲ類:實(shí)質(zhì)樣回聲團(tuán)邊緣包繞液暗區(qū)型9例 (13.4%)，宮腔內(nèi)顯示等回聲或稍強(qiáng)回聲較均質(zhì)實(shí)質(zhì)樣團(tuán)，形態(tài)較規(guī)則，位于宮腔一側(cè)，其周邊液暗區(qū)環(huán)繞(見圖3)。彩色多普勒超聲表現(xiàn)妊娠囊內(nèi)無胎心搏動(dòng)信號(hào)，肌層可記錄到低阻力的滋養(yǎng)層血流頻譜。

圖1 空孕囊型過期流產(chǎn)超聲聲像圖Figure 1 Ultrasonic image of empty gestational sac typemissed abortion

圖2 混合性回聲型過期流產(chǎn)超聲聲像圖Figure 2 Ultrasonic image ofmixed echoes type missed abortion

3 討論

圖3 超聲顯示實(shí)質(zhì)樣團(tuán)邊緣包繞液性暗區(qū)型過期流產(chǎn)Figure 3 Ultrasonic image of real－like groups surrounding the edge of liquid dark area typemissed abortion

過期流產(chǎn)又稱稽留流產(chǎn)，系指胚胎死亡達(dá)2個(gè)月以上尚未自然排出［1］。孕婦多有早孕先兆流產(chǎn)經(jīng)過，子宮不再增大反而縮小，陰道出血可有可無，血及尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG)轉(zhuǎn)陰。由于患者就診時(shí)間的長短及出血時(shí)間不一等因素的不同，其聲像圖存在較大的差異。本研究結(jié)果顯示，46.3%宮腔內(nèi)顯示空囊型，此型就診時(shí)間較早，出血時(shí)間短或無。結(jié)合臨床病史及彩色多普勒超聲顯示肌層血供情況，這是過期流產(chǎn)的可靠診斷指征。40.3%的病例過期流產(chǎn)出血時(shí)間較長，時(shí)有時(shí)無，宮腔內(nèi)呈混合性回聲，可能是變性壞死的絨毛組織、蛻膜組織及凝血塊等其他成分所致，部分胎盤絨毛浸入子宮肌層，使局部肌層回聲異常，結(jié)合臨床資料，該型基本能做出明確診斷。

患者超聲聲像圖不典型，需要在宮腔粘連積液和空孕囊、宮腔內(nèi)混合回聲型過期流產(chǎn)與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、實(shí)質(zhì)樣團(tuán)邊緣包繞液性暗區(qū)與宮內(nèi)膜息肉 (肌瘤)并宮腔積液之間鑒別，而這些圖像的不典型也正是患者誤診的主要原因。本文通過對(duì)94例疑診過期流產(chǎn)患者的超聲檢查結(jié)果與臨床病理進(jìn)行對(duì)比分析，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其鑒別要點(diǎn)如下。

3.1 宮腔粘連積液和枯萎囊的鑒別 宮腔粘連積液亦有停經(jīng)史，但聲像圖有其特征:上段宮腔積液，下段宮內(nèi)膜菲薄，內(nèi)膜厚薄不均［2］，尿HCG絕對(duì)陰性。枯萎囊宮內(nèi)膜厚薄較均勻，肌層血供較正常稍豐富，尿HCG弱陽性或曾陽性。

3.2 宮腔內(nèi)混合性回聲型過期流產(chǎn)與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的鑒別 宮腔內(nèi)混合性過期流產(chǎn)典型聲像圖表現(xiàn)為增大子宮腔內(nèi)可見團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲內(nèi)可見蜂窩狀或不規(guī)則回聲區(qū)，與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病易混淆。二者的主要鑒別要點(diǎn)主要有［3－4］:(1)子宮一般小于孕周;(2)缺乏黃素化囊腫;(3)血HCG水平較低。CDFI顯示妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病豐富的血流信號(hào)。

3.3 實(shí)質(zhì)樣團(tuán)邊緣包繞液性暗區(qū)與宮內(nèi)膜息肉 (肌瘤)并積液之間的鑒別68.9%功能性子宮內(nèi)膜息肉患者有經(jīng)量增多，月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)期間歇性出血等［5］;部分宮內(nèi)膜息肉患者合并宮腔積液與實(shí)質(zhì)樣團(tuán)邊緣包繞液性暗區(qū)型過期流產(chǎn)聲像圖很相似，容易誤診。宮內(nèi)膜息肉 (肌瘤)并積液無停經(jīng)史、無臨床HCG陽性史，CDFI可于息肉蒂部或肌瘤團(tuán)塊內(nèi)探及血流信號(hào)。若聲像圖不典型，且病史又不明確，鑒別就較困難，必須靠臨床病理確診。

總之，超聲能夠?qū)m腔內(nèi)稽留組織所形成的各種聲像圖做出較為準(zhǔn)確的診斷，但必須熟悉聲像圖特點(diǎn)，而且不能忽略病史和臨床表現(xiàn)，以防誤診。

1 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué) ［M］．4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:1394.

2 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué) ［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:237.

3 齊治.經(jīng)陰道超聲對(duì)早孕期妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷價(jià)值［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(6):428.

4 周慧麗，段麗，向紅.子宮角部位妊娠與惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的超聲聲像圖及血清絨毛膜促性腺激素對(duì)比研究 ［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):2060.

5 趙蔚，常才.子宮內(nèi)膜息肉及其診斷方法［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):785－786.