呂 揚(yáng)，周 方，張志山，田 耘，姬洪權(quán)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，占全身骨折的1/6，尤其多見(jiàn)于≥60歲老年患者。目前在老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法選擇上，仍存在廣泛爭(zhēng)議，本文總結(jié)了2005年12月—2008年10月就診于我院的年齡≥60歲的64例簡(jiǎn)單橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，比較手術(shù)治療與短臂石膏夾板治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例患者按照治療方式分成手術(shù)組和保守治療組。保守治療組患者40例，男2例，女38例，平均年齡67.1歲。骨折的 AO分型為:A2型30例、A3型8例、B1型2例。40例患者均在骨折后10 h內(nèi)就診，全部為新鮮的閉合性骨折。手術(shù)治療組24例，男5例，女19例，平均年齡67.6歲。骨折的AO分型為:A2型15例、A3型7例、B1型2例。

1.2 損傷機(jī)制及合并癥 低能量損傷者58例，即在低于行走速度過(guò)程中摔傷或在正常人身高水平摔傷，其中保守治療組40例，手術(shù)治療組18例;6例為高能量損傷，即高處墜落傷或車(chē)禍傷，均為手術(shù)治療組患者。保守治療組中1例合并脊柱椎體壓縮骨折，1例合并無(wú)移位的脛骨骨折;手術(shù)治療組中1例合并同側(cè)肱骨骨折，2例合并粗隆間骨折。保守治療組中16例患有高血壓，9例患有糖尿病，7例明確診斷為冠心病，14例存在慢性阻塞性肺病;手術(shù)治療組:8例患有高血壓，5例患有糖尿病，4例明確診斷為冠心病，4例存在慢性阻塞性肺病，1例患者患有嚴(yán)重的哮喘。

1.3 治療方式 保守治療組患者行手法復(fù)位后，短臂石膏夾板固定4～7周。手術(shù)治療首選掌側(cè)入路T型鎖定鈦板固定;骨折斷端粉碎或者如果使用掌側(cè)T型鈦板內(nèi)植物會(huì)超過(guò)分水嶺線(xiàn)的患者則使用外固定架固定［1－2］，根據(jù)骨折類(lèi)型輔助部分切開(kāi)螺釘固定或克氏針固定。此外對(duì)骨折斷端骨缺損明顯者，行自體骨或人工骨植骨(見(jiàn)圖1)。

圖1 某患者手術(shù)前后X線(xiàn)顯示Figure 1 X－ray show of one patient before and after treatment

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組患者的Cooney評(píng)分和DASH評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

保守治療組患者38例得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間 (24～34)個(gè)月，平均28.4個(gè)月。手術(shù)治療組24例，手術(shù)時(shí)間5～90 min，平均66 min，平均失血量5～70 ml。其中23例得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間25～44個(gè)月，平均29.9個(gè)月。手術(shù)治療組患者圍術(shù)期無(wú)一例發(fā)生心肌梗死、高血壓腦出血等內(nèi)科合并癥，傷口皆順利愈合，外固定無(wú)釘?shù)栏腥尽?/p>

手術(shù)治療組患者均得到解剖復(fù)位，而保守治療組有10例畸形愈合。得到隨訪(fǎng)的61例患者X線(xiàn)顯示骨折愈合。手術(shù)治療組患者尺偏角為 18°～25°，平均23.8°;掌傾角為 7°～ 15°，平均 11.6°。保守治療組尺偏角為 11°～26°，平均19.4°;掌傾角為 －15°～35°，平均7.9°。

隨訪(fǎng)患者Cooney評(píng)分:手術(shù)治療組13例為優(yōu)、9例為良、1例為中，手術(shù)治療組患者對(duì)療效均滿(mǎn)意;保守治療組患者14例為優(yōu)、14為良、8例為中、2例為差，15.8%(6/38)的患者想要改變初始治療方式。DASH評(píng)分:手術(shù)治療組5.8分，保守治療組13.0分，兩組Cooney評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0062，見(jiàn)表1)，而DASH評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.006，見(jiàn)表2)。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn) 橈骨遠(yuǎn)端是較常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的1/6，在美國(guó)每年發(fā)病人數(shù)為 100 000［1－7］。該骨折類(lèi)型患者年齡主要集中在≤25歲和≥60 歲［3－4，8］:年輕人受傷機(jī)制主要為高能量損傷，如車(chē)禍傷、高處墜落傷等，骨折多累及腕關(guān)節(jié)面;老年患者則主要為低能量損傷，如行走過(guò)程中摔傷等，骨折多見(jiàn)干骺端［3－4］。隨著社會(huì)整體醫(yī)療水平的進(jìn)步，人均壽命的延長(zhǎng)，社會(huì)進(jìn)入老齡化，目前≥60歲的人口占總?cè)丝诘?3%～15%［4－6］，因此橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率也不斷上升。本研究原來(lái)是設(shè)計(jì)為一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但是大部分患者拒絕行手術(shù)治療，原因主要為擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、腕關(guān)節(jié)功能要求低以及經(jīng)濟(jì)因素等，故試驗(yàn)存在很大的偏倚，無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)分組，故不得已而改為回顧性研究。本研究數(shù)據(jù)表明，保守治療患者有部分功能較差，故在之后的治療過(guò)程還應(yīng)讓患者明確保守治療的結(jié)果，使更多的有需求的患者選擇手術(shù)治療。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)指征 目前對(duì)于老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折治療存在著很大的分歧［3］。有作者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折的5個(gè)不穩(wěn)定因素為［3，9］:(1)年齡≥60 歲;(2)背側(cè)成角＞20°;(3)背側(cè)的粉碎性骨折;(4)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;(5)合并尺骨骨折。Gofton等［10］指出年齡 ＞58歲的患者骨折選擇保守治療石膏固定后50%會(huì)出現(xiàn)骨折的再移位;Tobe等［6］認(rèn)為由于老齡患者多存在骨質(zhì)疏松，石膏固定很難獲得滿(mǎn)意的療效;Ruch等［11］認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療，療效主要取決于骨折復(fù)位的程度;Capo等［8］指出由于生存時(shí)間的延長(zhǎng)和老年患者生活態(tài)度的活躍，越來(lái)越多的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折行手術(shù)治療。而另一方面，認(rèn)為老年橈骨遠(yuǎn)端患者主觀(guān)評(píng)價(jià)預(yù)后的結(jié)果與是否行解剖復(fù)位無(wú)關(guān)，甚至畸形愈合都可以達(dá)到滿(mǎn)意的療效［3，10］;有作者則認(rèn)為由于老年患者對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能要求較低，保守治療可以獲得不錯(cuò)的效果，并且老年患者更容易出現(xiàn)手術(shù)合并癥，故應(yīng)選擇保守治療［4］。故本組患者骨折的治療首先考慮患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的要求。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折的不愈合率低，僅為0.2%［5］，故無(wú)論哪種治療均可以達(dá)到骨折愈合的目的。對(duì)于全身合并癥多、一般身體狀況差、平時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)少的患者，所有的閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折均可以選擇保守治療石膏固定。但是對(duì)于生活質(zhì)量要求高、生活態(tài)度積極、社會(huì)活動(dòng)比較活躍的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，還應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征行手術(shù)治療;對(duì)手法復(fù)位不滿(mǎn)意或者石膏固定后骨折出現(xiàn)再移位者，也應(yīng)視為手術(shù)指征。Gofton等［10］指出，對(duì)于復(fù)位后再移位患者，再次矯正后大部分仍會(huì)發(fā)生再移位，我院對(duì)該類(lèi)患者不進(jìn)行再次復(fù)位，而直接進(jìn)行手術(shù)治療。

表1 Cooney評(píng)分的獨(dú)立樣本檢驗(yàn)結(jié)果Table 1 Independent samples test results of Cooney score

表2 DASH評(píng)分的獨(dú)立樣本檢驗(yàn)結(jié)果Table 2 Independent samples test results of DASH score

3.3 患者預(yù)后的相關(guān)因素 有研究認(rèn)為老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的療效與術(shù)后X線(xiàn)片以及骨折類(lèi)型無(wú)關(guān)［3］，11例療效中或差的患者中3例為解剖復(fù)位、4例為功能性復(fù)位，掌傾角9°～15°，尺偏角15°～22°。該7例患者中有2例患者一般狀況較差，內(nèi)科合并癥多，術(shù)后由于全身狀況無(wú)法自理，另外2例患者為高能量損傷，受傷時(shí)軟組織損傷較重。

對(duì)于老年患者簡(jiǎn)單的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)與短臂石膏夾板都可以獲得滿(mǎn)意的療效;在客觀(guān)腕關(guān)節(jié)評(píng)分方面手術(shù)治療優(yōu)于短臂石膏夾板治療。

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