張憲，何亮，董倫，張恒柱，姚金龍

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 揚(yáng)州 225001;2.揚(yáng)州市急救中心，江蘇 揚(yáng)州 225001)

骨髓瘤是惡變漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)增殖而產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白為特征的一種克隆性血液病，主要表現(xiàn)為骨髓瘤細(xì)胞增生、浸潤(rùn)和破壞骨組織及髓外組織。顱骨骨髓瘤臨床常見(jiàn)顱骨多處破壞，而以單一溶骨腫塊樣為表現(xiàn)者少見(jiàn)。我院2003年6月以來(lái)收治孤立性腫塊樣顱骨骨髓瘤患者2例，現(xiàn)對(duì)這2例患者的臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1 女性，70歲，因“發(fā)現(xiàn)右額頂部皮下腫塊1 d”于2003年6月3日入院。右額頂部發(fā)際內(nèi)皮下捫及4 cm×5 cm大小包塊，質(zhì)地軟，表面光滑，較固定，無(wú)壓痛?；颊哂刑悄虿∈?0年。頭顱MRI平掃加增強(qiáng)示右額頂部(腦外)占位性病變，伴顱骨破壞;X線攝片示頭顱、骨盆多發(fā)性骨髓瘤;骨髓檢查示多發(fā)性骨髓瘤;實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞(RBC)3.15 ×1012L－1，血紅蛋白(Hb)109 g·L－1，白細(xì)胞(WBC)4.8 ×109L－1，中性粒細(xì)胞 0.495，淋巴細(xì)胞 0.395，尿素氮(BUN)9.38 mmol·L－1，肌酐(Cr)203.6 μmol·L－1。于 2003年6月6日在全麻下手術(shù)。右額馬蹄形切口28 cm。顱骨缺損4 cm×4 cm;腫瘤突出顱外4 cm×4 cm×1.5 cm，呈紫紅色，質(zhì)脆，血運(yùn)豐富，易出血;咬除腫瘤周邊顱骨達(dá)正常硬腦膜，骨窗7 cm×8 cm;完整切除腫瘤及病損硬腦膜，腫瘤5 cm×6 cm×3 cm，中線處腫瘤已達(dá)矢狀竇;行硬腦膜修補(bǔ)加鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)。于2003年6月13日轉(zhuǎn)血液科行CMP方案化療。病理診斷:(右額)漿細(xì)胞瘤(見(jiàn)圖1)。免疫組化:κ(++)，λ、Viment、EMA、GFAP、CK(－ );尿本周蛋白(UBJP):陰性;血沉:120 mm·h－1;免疫球蛋白:IgG 4.54 g·L－1，IgM 0.17 g·L－1，IgA 14.9 g·L－1;血清蛋白電泳:M-球蛋白單株峰(16.8%)，γ-球蛋白降低。

病例2 女性，75歲，因“右頂部發(fā)現(xiàn)包塊半個(gè)月”于2010年4月12日入院?；颊呒韧刑悄虿?、腎臟病史。右頂部可見(jiàn)一約3 cm×3 cm大小皮下腫塊，邊界較清，表面光滑，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，包塊周邊顱骨缺損。頭顱CT及頭顱MR平掃加增強(qiáng)示右頂部占位并顱骨破壞缺損(見(jiàn)圖2)。考慮:(1)轉(zhuǎn)移瘤;(2)嗜酸性肉芽腫。胸部CT檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC 2.59 ×1012L－1，Hb 79 g·L－1，WBC 4.1 × 109L－1，中性粒細(xì)胞 0.745，淋巴細(xì)胞 0.196，BUN 18.36 mmol·L－1，Cr 381.6 μmol·L－1，UBJP 弱陽(yáng)性，癌胚抗原(CEA)1.65 ng·L－1，血 β2-微球蛋白 5.31 g·L－1，快速血漿反應(yīng)素(RPR)陰性。骨髓檢查示多發(fā)性骨髓瘤。未手術(shù)，轉(zhuǎn)腫瘤科行化放療后出院。

圖1 病例1病理切片示顱骨漿細(xì)胞瘤

圖2 病例2影像學(xué)檢查示右頂部占位并顱骨破壞缺損

2 討 論

骨髓瘤是來(lái)自骨髓原始網(wǎng)織細(xì)胞的惡性腫瘤，瘤細(xì)胞有向漿細(xì)胞分化的特性，故又稱(chēng)為漿細(xì)胞骨髓瘤。此病引起臨床癥狀的原因主要為骨髓瘤細(xì)胞大量增殖和漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白異常增多，從而出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、腎臟病變、感染、肝脾腫大、免疫球蛋白異常等典型癥狀。該病多發(fā)于40歲以上的中老年人，在美國(guó)中位發(fā)病年齡為62歲，只有2% ～3%的患者年齡低于30歲[1-2]。本組2例均為70歲以上高齡患者，與文獻(xiàn)報(bào)告相仿。骨髓瘤所致骨骼破壞可以出現(xiàn)在任何部位，其發(fā)生率依次為脊柱(49%)、顱骨(35%)、骨盆(34%)、肋骨(33%)、肱骨(22%)、股骨(13%)、下頜骨(10%)[3]。發(fā)生于顱骨者稱(chēng)為顱骨骨髓瘤，又稱(chēng)漿細(xì)胞瘤，臨床單發(fā)腫塊樣極為罕見(jiàn)。曹勇等[4]于2008年報(bào)道顱骨腫塊樣骨髓瘤5例，術(shù)前均未能明確診斷，手術(shù)治療證實(shí)。本組2例均以單個(gè)頭皮下腫塊就診，均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查證實(shí)為孤立腫塊樣顱骨破壞的病變。病例1術(shù)前診斷為腦膜瘤，術(shù)后病理檢查證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，骨髓檢查診斷為多發(fā)骨髓瘤。病例2影像學(xué)診斷為轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)前討論因其貧血、腎功能異常而懷疑顱骨骨髓瘤，經(jīng)骨髓檢查診斷為多發(fā)骨髓瘤而未手術(shù)。

顱骨骨髓瘤的CT表現(xiàn)為:顱骨板障內(nèi)等或稍高密度腫塊，腫瘤突破骨皮質(zhì)，在周?chē)浗M織內(nèi)形成腫塊;瘤內(nèi)可以有鈣化;腫瘤為腦外病變，邊緣銳利;腫瘤增強(qiáng)明顯，甚至亦有腦膜的硬膜尾癥，易與腦膜瘤相混淆。腦膜瘤多常引起鄰近骨板的骨質(zhì)增生，而骨髓瘤造成鄰近骨板骨質(zhì)破壞，為溶骨性改變，是兩者鑒別的要點(diǎn)。并且，顱骨骨髓瘤多在顱骨上有多個(gè)病灶，或全身其他扁骨存在多發(fā)病灶，但多發(fā)的腦膜瘤則少見(jiàn)，更不可能合并有顱骨以外的骨改變，亦可幫助鑒別。顱骨骨髓瘤還需與嗜酸性肉芽腫、骨肉瘤和轉(zhuǎn)移癌相鑒別[5]。嗜酸性肉芽腫好發(fā)年齡多為兒童和青年，且多呈單發(fā)(85%)，利于與顱骨骨髓瘤鑒別。嗜酸性肉芽腫是以骨骼病變?yōu)橹骰蚓窒抻诠堑暮罅渴人峒?xì)胞的肉芽腫。顱骨為好發(fā)部位，常位于額、顳、頂骨，血供豐富，分界清楚。嗜酸性肉芽腫一般病灶不大，很少超過(guò)2～3 cm，由于內(nèi)、外骨板破壞程度不同，邊緣常呈“斜坡?tīng)睢被颉半p邊狀”，其內(nèi)可見(jiàn)“紐扣”樣的死骨。骨肉瘤是常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤，長(zhǎng)骨多見(jiàn)，僅少數(shù)發(fā)生于顱骨，可分為溶骨型、成骨型及混合型。溶骨型主要表現(xiàn)為類(lèi)圓形或不規(guī)則骨質(zhì)破壞，輪廓模糊不清，骨破壞以外板為主，常伴巨大的軟組織腫塊向顱外生長(zhǎng)為主，其內(nèi)可見(jiàn)腫瘤骨。轉(zhuǎn)移瘤以溶骨型最常見(jiàn)，常為多發(fā)、大小不等的溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣模糊不清，鄰近可伴有較小的軟組織腫塊;少數(shù)可表現(xiàn)為單發(fā)，骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊均較大，腫塊內(nèi)常有殘留碎骨片。

實(shí)驗(yàn)室檢查:包括骨髓檢查、血清蛋白電泳、血清免疫球蛋白、血常規(guī)、UBJP和肝腎功能等。病例2因貧血及腎功能異常而考慮顱骨骨髓瘤，行骨髓檢查證實(shí)。

全身檢查可以明確診斷，幫助與其他疾病相鑒別，并且可以指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。對(duì)于單發(fā)的顱骨漿細(xì)胞瘤，尋找全身病灶，可確認(rèn)孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷。嚴(yán)格意義的孤立性漿細(xì)胞瘤非常罕見(jiàn)，并且孤立性漿細(xì)胞瘤大約55%都發(fā)展為漿細(xì)胞骨髓瘤[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI檢查至少25%的伴有明顯孤立性損害的患者中發(fā)現(xiàn)身體的其他部位有該疾病的證據(jù)[7]。

WHO(2001)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn):(1)骨髓漿細(xì)胞增多大于30%;(2)組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤;(3)血清M蛋白成分 IgG＞35 g·L-1，IgA ＞20 g·L-1，24 h UBJP ＞1 g。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)骨髓漿細(xì)胞增多10%～30%;(2)M蛋白存在但水平低于上述標(biāo)準(zhǔn);(3)有溶骨性病變;(4)正常免疫球蛋白減少50%以上，IgM ＜0.5 g·L－1，IgA ＜1 g·L－1，IgG ＜6 g·L－1。診斷要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀[8]。

截至1998年，在英文文獻(xiàn)中報(bào)道的孤立性漿細(xì)胞瘤僅為35例[4]。在嚴(yán)格除外其他部位病灶的情況下，顱骨孤立性漿細(xì)胞瘤一般需要手術(shù)全切除和局部放療，患者預(yù)后較好。漿細(xì)胞骨髓瘤的輔助治療以化療為主，可以局部放療，其預(yù)后不如孤立性漿細(xì)胞瘤[3]。

顱骨骨髓瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意控制顱骨出血，應(yīng)選擇不同于常規(guī)的開(kāi)顱方式。骨髓瘤腫塊的血供主要來(lái)源于腫瘤四周的顱骨，若常規(guī)應(yīng)用銑刀或線鋸骨窗開(kāi)顱，則不能及時(shí)止血，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于顱蓋骨腫塊樣骨髓瘤，開(kāi)顱的過(guò)程應(yīng)該同時(shí)是阻斷血供的過(guò)程。用咬骨鉗沿腫瘤邊緣咬除病變顱骨直達(dá)正常顱骨，同時(shí)間斷懸吊硬膜，這樣可以有效地減少術(shù)中出血。在顱底骨髓瘤患者，顱底骨質(zhì)出血控制困難，亦應(yīng)特別注意。

骨髓瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜、特征性不強(qiáng)、起病慢、病程相對(duì)較長(zhǎng)，早期診斷有一定的困難，誤診率高，對(duì)顱骨孤立性病變的患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查包括血免疫球蛋白、有關(guān)的血生化檢查以及UBJP、骨髓象分析等，以免遺漏，對(duì)于CT所示同時(shí)有骨及軟組織改變者，應(yīng)綜合分析以明確診斷。

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