楊廷翰，楊光超，蒲怡，黃真真，汪曉東，李立

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心，四川成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院MCQ團(tuán)隊，四川成都 610041;3.四川大學(xué) 華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都 610041;4.四川大學(xué) 華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041)

由于能夠促進(jìn)早期康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，快速流程(fast track，F(xiàn)T)近年來在結(jié)直腸外科得以廣泛應(yīng)用[1-2]。由于國內(nèi)大腸癌以直腸癌居多[3]，相關(guān)研究也都集中在直腸癌手術(shù)患者FT管理上，而關(guān)于結(jié)腸癌患者圍術(shù)期FT整體管理的研究尚少。結(jié)腸癌患者圍術(shù)期采用FT管理能否取得與國外研究相似的結(jié)果是學(xué)者關(guān)注的重點，作者就結(jié)腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用FT的情況作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月到2010年5月期間，四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心結(jié)直腸外科專業(yè)組收治結(jié)直腸癌患者643例，符合本研究納入條件的結(jié)腸癌患者127例，其中男76例，女51例，年齡22～82歲，平均62歲。腫瘤位置:回盲部8例，升結(jié)腸31例，結(jié)腸肝曲6例，橫結(jié)腸4例，結(jié)腸脾曲1例，降結(jié)腸20例，乙狀結(jié)腸57例;TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期49例，Ⅲ期51例，Ⅳ期24例;腫瘤分化程度:高/中分化75例，低分化52例;腫瘤的組織學(xué)分型:腺癌84例，黏液腺癌38例，其他類型5例。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)分級:1級5例，2級106例，3級15例，4級1例。根據(jù)是否采用FT的核心特征環(huán)節(jié)——限制補液[4]，將病例分為FT組(47例)和傳統(tǒng)組(80例)。兩組患者基線特征相似，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

所有患者信息資料均采用電子表格形式保存。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查確診為結(jié)腸癌的患者;(2)擇期手術(shù)或限期手術(shù)的患者;(3)行腫瘤切除術(shù)一期吻合者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行造口手術(shù)，包括姑息性造口術(shù)和預(yù)防性造口術(shù)的患者;(2)術(shù)前活檢或術(shù)中證實為多原發(fā)腫瘤的患者;(3)行局部切除術(shù)者。本研究中FT模式是指基于患者圍術(shù)期病理生理變化而實行的一系列術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多學(xué)科醫(yī)療管理措施，流程管理細(xì)則詳見文獻(xiàn)[5]。本研究采用的觀察指標(biāo)包括:(1)術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間;(2)FT環(huán)節(jié)完成情況，指按照本中心FT方案[5-6]，各項FT環(huán)節(jié)實際得以實施的例數(shù)，包括限制補液，早期下床活動，早期經(jīng)口進(jìn)食，早期拔除胃管、尿管和不常規(guī)安置引流管;(3)術(shù)后并發(fā)癥類型，包括腸梗阻、尿潴留、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染和精神癥狀等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。分類資料比較采用χ2檢驗和Monte Carlo確切概率法，計數(shù)資料比較采用t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)的比較

FT組患者的首次排氣時間及術(shù)后住院時間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組快速流程環(huán)節(jié)完成情況

見表2。FT組均采用限制補液策略，而傳統(tǒng)組均未采用，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。早期經(jīng)口進(jìn)食和不常規(guī)安置引流管的完成情況，F(xiàn)T組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。而兩組早期下床活動、早期拔除胃管和早期拔除尿管的完成情況相似，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

表1 FT組和傳統(tǒng)組患者基線特征比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

見表2。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥如腸梗阻、尿潴留、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染和精神癥狀的發(fā)生率及總發(fā)生情況方面的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

表2 FT組與傳統(tǒng)組康復(fù)指標(biāo)與并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討 論

FT又稱加強康復(fù)流程(enhanced recovery program)，近年來已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可并得以廣泛應(yīng)用。特別是在結(jié)直腸外科領(lǐng)域，F(xiàn)T模式能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時間，降低醫(yī)療費用，結(jié)腸切除術(shù)后的恢復(fù)效果更是得到了國外大量研究的證實[1，4]。但是，由于國內(nèi)結(jié)直腸腫瘤患者超過60%都是直腸癌，其中絕大部分又都是低位直腸癌，故研究相對集中在直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用FT方面，而關(guān)于結(jié)腸癌患者圍術(shù)期FT的應(yīng)用在國內(nèi)尚缺乏探究[3]。結(jié)腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用FT是否能夠取得與國外研究相似的效果，F(xiàn)T各項管理環(huán)節(jié)是否能夠得以良好實施，均是學(xué)者關(guān)注的問題。本研究比較分析了結(jié)腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用FT與傳統(tǒng)流程術(shù)后康復(fù)等情況的差異，以探求FT模式在國內(nèi)結(jié)腸癌患者圍術(shù)期的應(yīng)用情況。

術(shù)后早期康復(fù)方面，腸功能恢復(fù)是結(jié)直腸外科重要的觀察指標(biāo)，快速的腸功能恢復(fù)能夠緩解術(shù)后腹脹等不適感，避免肺功能損傷，促進(jìn)早期經(jīng)口進(jìn)食。本研究FT組首次排氣時間早于傳統(tǒng)組，證實FT能夠促進(jìn)結(jié)腸癌術(shù)后早期腸功能恢復(fù)。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，本研究兩組結(jié)果相似，雖然沒有如國外一些報道[4，7]那樣能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，但也提示了結(jié)腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用FT良好的安全性。尤其是FT組沒有一例發(fā)生炎性腸梗阻，僅有1例出現(xiàn)精神癥狀，盡管與傳統(tǒng)組沒有差異，但也提示了FT具有減輕術(shù)后應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的潛力。同樣，F(xiàn)T組未出現(xiàn)肺部感染的病例，則多考慮為限制補液的作用[8]。另外，F(xiàn)T組術(shù)后住院時間也明顯短于傳統(tǒng)組，縮短時間達(dá)到2 d以上，證實了FT在圍術(shù)期管理中的優(yōu)勢。然而，與國外文獻(xiàn)報道FT用于結(jié)腸手術(shù)后3～4 d[4]的住院時間相比，本中心9 d的術(shù)后住院時間仍顯得較長。在近2年的研究過程中我們發(fā)現(xiàn)，其實絕大多數(shù)患者實際在術(shù)后5 d左右已經(jīng)達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者及家屬出于對安全的擔(dān)心而希望盡可能留院觀察，人為地延長了術(shù)后住院時間，由此我們推測本研究9 d的術(shù)后住院時間可能超過了實際FT模式運作的時間。因此，針對國內(nèi)這種普遍的情況，我們嘗試通過加強術(shù)前溝通等措施以減少人為因素對術(shù)后住院時間的影響，相關(guān)研究尚在進(jìn)行之中。相似的，近期國內(nèi)有腹腔鏡結(jié)直腸癌圍術(shù)期采用FT模式的報道[9]，在應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)的前提下，術(shù)后住院時間也長達(dá)10 d，與本中心的結(jié)果相近。為了探求其原因，我們進(jìn)一步分析了兩組FT環(huán)節(jié)完成情況。

作為FT的核心環(huán)節(jié)，限制補液應(yīng)用于FT模式每一例患者，除前文提到可能減少并發(fā)癥發(fā)生以外，尚能促進(jìn)腸功能恢復(fù)，在整個FT方案中扮演重要的角色[4，8]。限制補液以減輕術(shù)后腸壁水腫，改善胃腸壁機械動力，為早期經(jīng)口進(jìn)食創(chuàng)造了條件。本研究FT組早期經(jīng)口進(jìn)食情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，也印證了這一觀點。早期下床活動可以促進(jìn)早期腸功能恢復(fù)，但由于術(shù)后切口疼痛、術(shù)后疲勞等因素的影響，患者常常不愿意配合，導(dǎo)致兩組完成情況相似，一定程度上影響了FT組早期經(jīng)口進(jìn)食的完成。國外大量研究[10]證實，結(jié)直腸手術(shù)后不需要常規(guī)安置引流管。本研究FT組約78%的病例未安置或術(shù)后1 d拔除引流管，提示該項環(huán)節(jié)在本中心結(jié)腸癌患者術(shù)后得以良好實施。類似的，早期胃管拔除率在兩組均很高，顯示一些FT管理環(huán)節(jié)已經(jīng)成為本中心常規(guī)的治療方案。相反，術(shù)后第1天尿管拔除率在兩組均較低。盡管國外研究[11]已經(jīng)證實結(jié)腸術(shù)后1 d拔除尿管的安全性，國內(nèi)也有關(guān)于成年男性患者麻醉后留置導(dǎo)尿管可降低全身麻醉蘇醒質(zhì)量的報道[12]，但由于傳統(tǒng)觀念的束縛，使得臨床管理者顯得過于謹(jǐn)慎，一定程度上阻礙了FT的完整應(yīng)用?？傊?，F(xiàn)T各項環(huán)節(jié)無法得以良好實施可能是導(dǎo)致我們的研究與國外研究產(chǎn)生差異的重要原因。本研究存在一定的不足，由于FT組與傳統(tǒng)組均為同一治療組管理，隨著FT理念的深入，致使傳統(tǒng)組也時有應(yīng)用FT的循證管理方案，某種程度上影響了兩組的可比性。因此，在尋求方案完善的同時，如何做好FT的本土化工作可能更為重要，而是否能將術(shù)后住院時間縮短至5 d左右則是我們下一步的重要研究課題。

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