楊勝，張冬惠，金曉燁，楊超，賀麗，張文田

(開封市第二人民醫(yī)院 ICU，河南開封 475002)

危重病患者的胃腸功能衰竭常常發(fā)生在其他臟器衰竭之前，并對危重病病理生理過程的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有重要影響。1986年Meakins和Marshall更是提出“腸道是多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生發(fā)展的動力器官”[1]，胃腸功能衰竭和MODS之間形成惡性循環(huán)，而MODS是危重患者死亡的主要原因。有效阻斷這一炎癥反應(yīng)途徑是危重病患者搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。我們通過早期給予生大黃粉聯(lián)合微生態(tài)制劑治療MODS患者取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年6月至2010年5月收治MODS患者96例，男 55例，女 41例，平均年齡(49.18±11.66)歲。其中原發(fā)病為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷27例，顱腦外傷8例，大手術(shù)后9例，嚴(yán)重肺部感染18例，各類中毒12例，心肺復(fù)蘇術(shù)后9例，重癥膽囊炎5例，病理產(chǎn)科5例，重癥藥物性松解皮炎3例。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)參照MODS評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，功能障礙器官2～5個(gè)，平均受累器官數(shù)為(3.70±0.82)個(gè)，有引起MODS的原發(fā)疾病;(2)上述因素發(fā)生24 h后出現(xiàn)至少2個(gè)器官功能障礙，而且胃腸功能評分≥1分。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性疾病終末期出現(xiàn)器官功能不全者;(2)原發(fā)性免疫功能低下或免疫抑制劑治療患者，惡性腫瘤晚期、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者;(3)近期使用過促胃腸動力藥物，且仍在該藥物的5倍半衰期內(nèi)者;(4)胃腸切除術(shù)后者;(5)治療未超過72 h死亡或出院者。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

疾病嚴(yán)重程度按急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]進(jìn)行評分。胃腸功能障礙評分參照1995年廬山會議標(biāo)準(zhǔn):0分，腸鳴音無減弱，且排便正常;1分，腸鳴音減弱和消失，且無自主排便;2分，腸鳴音減弱和消失，且口服瀉藥后仍無自主排便;3分，腸鳴音減弱和消失，且灌腸后仍無自主排便;4分，腸鳴音減弱和消失，且用各種通便方法仍無自主排便。

1.3 分組及治療方法

96例患者隨機(jī)分為治療組與對照組各48例，兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ分值和胃腸功能評分，經(jīng)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組均對原發(fā)病進(jìn)行治療，并常規(guī)進(jìn)行呼吸、循環(huán)等器官功能的支持治療和抗感染、營養(yǎng)免疫治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期給予生大黃粉(產(chǎn)地為甘肅，由本院中藥房提供，過80目篩)5～10 g·次－1加溫開水50 ml，每天3次鼻飼;或生大黃粉10～30 g加溫開水100～300 ml溶解后保留灌腸，每天2次。一旦腸功能恢復(fù)(有規(guī)律的蠕動、有腸鳴音、排便或排氣)，即早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，直到排出稀便500 ml以上時(shí)停止使用生大黃粉，改用微生態(tài)制劑美常安(北京韓美藥品有限公司制造，國藥準(zhǔn)字S20030087，主要成分為:每粒0.25 g含活菌5億個(gè)、屎腸球菌4.5×108個(gè)、枯草桿菌5.0×107個(gè))0.5 g鼻飼或口服，每天3次，療程14 d。為保持治療期間大便暢通，可重復(fù)應(yīng)用生大黃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃腸功能評分比較

治療前兩組胃腸功能評分均升高，提示均存在胃腸功能障礙。用藥7、14 d后，兩組患者胃腸功能較治療前改善，治療組胃腸功能評分明顯低于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者治療前后胃腸功能評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后胃腸功能評分比較(±s)

a與對照組比較，P＞0.05;b與同組治療前比較，P＜0.05;c與對照組治療后比較，P＜0.05;d與同組治療前比較，P ＜0.01

組 別 n 14 d治療組 48 2.55 ±0.79a 1.59 ±0.85bc 1.03 ±0.80胃腸功能評分治療前 治療7 d 治療cd 48 2.66 ±0.85 2.27 ±0.78 1.87 ±0.78對照組

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分比較

兩組治療前APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;用藥7、14 d后，兩組APACHEⅡ評分均有所下降，治療組較對照組下降更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(±s)

a與對照組比較，P＞0.05;b與同組治療前比較，P＜0.05;c與對照組治療后比較，P＜0.05;d與同組治療前比較，P ＜0.01

組 別 n APACHEⅡ14 d治療組 48 24.15 ±5.12a 16.83 ±4.90bc 15.85 ±5.60評分治療前 治療7 d 治療cd 48 23.49 ±5.32 21.64 ±5.26 19.64 ±5.26對照組

2.3 不同APACHEⅡ評分的兩組患者28 d后轉(zhuǎn)歸比較

將兩組患者按照治療前的APACHEⅡ評分≤8分、8～20分、＞20分分為3層來比較28 d后的轉(zhuǎn)歸:APACHEⅡ評分≤8分者，兩組的預(yù)后均較好，生存率達(dá)到100%;評分為8～20分者，治療組病死率較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);評分＞20分者，兩組患者的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組總病死率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 不同APACHEⅡ評分的兩組患者28 d后的轉(zhuǎn)歸比較 例

3 討 論

危重病患者胃腸黏膜由于缺氧、酸中毒以及氧自由基、炎性介質(zhì)的作用等眾多因素而導(dǎo)致細(xì)胞損傷、壞死脫落，機(jī)械屏障破壞，通透性增加，細(xì)菌與內(nèi)毒素移位。臨床最早以腹脹為突出表現(xiàn)，隨之發(fā)生應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴大量出血和中毒性腸麻痹。由于胃腸黏膜屏障破壞，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素易位，導(dǎo)致全身白細(xì)胞系統(tǒng)持續(xù)激活，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，最終導(dǎo)致MODS[5]。廣譜抗生素的應(yīng)用殺滅了腸道內(nèi)大量敏感菌群，破壞了腸道內(nèi)微生物屏障;同時(shí)，被抗生素殺滅的腸道細(xì)菌可釋放大量內(nèi)毒素，加重腸道機(jī)械屏障的破壞，有利于細(xì)菌移位的發(fā)生[6]。

維護(hù)腸黏膜的屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，確保胃腸營養(yǎng)的正常進(jìn)行，是成功救治MODS的關(guān)鍵之一。生大黃是傳統(tǒng)的中草藥，現(xiàn)代藥學(xué)分析[5]發(fā)現(xiàn)，其主要含有兩種臨床作用相反的成分:蒽醌衍生物甙類(大黃酚、大黃素、大黃酸)、鞣酸及其相關(guān)物質(zhì)。蒽醌衍生物能刺激腸蠕動而導(dǎo)致瀉下，鞣酸有收斂作用。大黃在腸道內(nèi)分解成的大黃蔥酮和大黃酸蔥酮苷使結(jié)腸蠕動增加，明顯增加Na+向腸道移動，促使水分滯留腸腔，從而提高腸內(nèi)容物的滲透壓而發(fā)揮導(dǎo)瀉作用[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn):大黃的主要成分大黃素可升高結(jié)腸平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，促進(jìn)胃腸平滑肌的收縮;而且在MODS狀態(tài)下，大黃素仍然能升高結(jié)腸平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度。陳德昌[9]通過基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，對危重病人使用大黃能改善胃腸黏膜血流和組織灌注，減輕應(yīng)激性胃腸黏膜病變，減少腸源性毒素和細(xì)菌移位;同時(shí)，可降低炎癥細(xì)胞因子的過度表達(dá)，減輕對炎癥反應(yīng)的放大作用，從而減少腸源性MODS的發(fā)生。給予微生態(tài)制劑的目的在于:恢復(fù)MOAS患者腸道微生態(tài)平衡，修復(fù)腸道菌膜屏障;抑制外源性潛在致病菌(PPMOs)過度生長，減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn);同時(shí)促進(jìn)腸上皮細(xì)胞黏蛋白分泌，激活腸黏膜中的派爾集合淋巴結(jié)，使之分泌更多的免疫球蛋白，減少細(xì)菌和毒素吸收[10]。Bengmark[11]建議用益生菌治療時(shí)，應(yīng)盡早于腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)就開始給予，至少使用14 d，建議只要用抗生素就同時(shí)服用益生菌。

我們對MODS患者早期即應(yīng)用生大黃粉，以增加腸蠕動，下瀉通便，及時(shí)清除胃腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)，維護(hù)胃腸屏障功能。一旦胃腸功能恢復(fù)，即進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)給予微生態(tài)制劑美常安[12]。其優(yōu)點(diǎn)是:穩(wěn)定性強(qiáng)，對酸、膽鹽、熱耐受性高;繁殖力強(qiáng)、腸道內(nèi)定植力強(qiáng);并能促進(jìn)腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌再生，恢復(fù)腸道菌群生態(tài)平衡，修復(fù)腸道菌膜屏障，減少內(nèi)外毒素吸收;能夠產(chǎn)生多種消化酶，促進(jìn)消化吸收，并產(chǎn)生溶菌酶和80余種抗菌化合物;對多種致病菌及條件致病菌抑制作用強(qiáng)，通過生物拮抗、生物奪氧、參與腸道局部體液免疫及細(xì)胞免疫而發(fā)揮作用;其菌株對多種抗生素耐藥，可與多種抗生素合并應(yīng)用。通過使用微生態(tài)制劑美常安，防治菌群失調(diào)，恢復(fù)胃腸道生物屏障功能，調(diào)節(jié)腸道功能，取得了良好效果。結(jié)果顯示:兩組治療后胃腸功能評分顯著改善，APACHEⅡ評分均有所降低，且治療組較對照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);APACHEⅡ評分≤8分的兩組患者胃腸道功能相對恢復(fù)較快，全身狀況恢復(fù)良好，故預(yù)后好;評分＞20分的兩組患者病死率均升高，考慮第1次原發(fā)打擊后導(dǎo)致多臟器不可逆衰竭，非胃腸道功能不全繼發(fā)感染、膿毒性休克的第2、3次打擊所致;APACHEⅡ評分為8～20分者，治療組病死率較對照組明顯下降，分別為20.68%和58.67%，差異顯著(P＜0.01)。充分表明，應(yīng)用生大黃聯(lián)用微生態(tài)制劑治療 MODS患者，可有效阻斷胃腸功能衰竭和MODS之間形成惡性循環(huán)，減少腸源性MODS的發(fā)生，具有較好的治療作用。綜上所述，早期給予生大黃可及時(shí)清除胃腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)，增加腸蠕動，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌移位和腸道中內(nèi)毒素的吸收，維護(hù)胃腸屏障功能;同時(shí)給予微生態(tài)制劑可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群，恢復(fù)胃腸道生物屏障功能，抑制致病菌過度生長，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，減少致病菌移位、內(nèi)毒素吸收，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能。其結(jié)果可改善MODS患者的胃腸功能、病情嚴(yán)重度及預(yù)后，顯著降低MODS死亡率，且臨床取材容易，費(fèi)用低，值得推廣應(yīng)用。

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