張 余，徐 亮，黃華揚，張 濤，柯 晉，馬立敏，楊曉明，藍國波，尹慶水，夏 虹

臨床研究

原位微波消融在侵及骨組織的軟組織腫瘤保肢手術(shù)中的初步應用

張 余，徐 亮，黃華揚，張 濤，柯 晉，馬立敏，楊曉明，藍國波，尹慶水，夏 虹

目的探討原位微波消融技術(shù)在侵及骨組織的軟組織腫瘤保肢手術(shù)中的應用價值。方法對2009年3月—2011年8月收治的10例侵及骨組織的惡性或交界性軟組織腫瘤患者結(jié)合原位微波消融技術(shù)進行保肢手術(shù)，術(shù)后3個月按骨與軟組織腫瘤協(xié)會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）評分評估術(shù)后肢體功能，觀察隨訪期間局部復發(fā)及周身轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果10例病例全部獲得隨訪，平均隨訪時間8.9個月（3～25個月）。保肢手術(shù)全部成功，MSTS評分上肢1例27分，下肢9例平均25分（16～30分）。優(yōu)良率為90%。術(shù)后3、17個月局部復發(fā)各1例，肺部轉(zhuǎn)移2例。其中1例復發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移患者截肢術(shù)后3個月死亡，余2例末次隨訪時均帶瘤生存。結(jié)論在嚴格掌握手術(shù)適應證的基礎(chǔ)上對侵及骨組織的軟組織腫瘤施行結(jié)合原位微波消融技術(shù)的保肢手術(shù)，可以在未增加復發(fā)率的情況下降低手術(shù)操作難度，提高成功率，初步臨床效果滿意。

軟組織腫瘤；骨腫瘤；微波；保肢

某些惡性或交界性軟組織腫瘤往往會侵及相鄰骨組織[1]。通常的保肢手術(shù)方法是完整分離軟組織腫瘤及被侵及的骨組織，然后將二者一同切除，再進行相應的骨與軟組織重建術(shù)[2]。自2009年3月—2011年8月，我們對收治的10例侵及骨組織的惡性或交界性軟組織腫瘤患者施行結(jié)合原位微波消融技術(shù)的保肢手術(shù)，在分離腫瘤及受累骨組織后先對軟組織腫瘤及被侵及的骨組織予以原位微波消融，而后再分塊切除軟組織腫瘤受累骨質(zhì)部分，并進行組織修復和功能重建，初步臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組中男6例，女4例，平均年齡38.9歲（28～53歲）。病理診斷：惡性纖維組織細胞瘤4例，纖維肉瘤1例，韌帶樣纖維瘤2例，血管外皮瘤1例，惡性黏液細胞肉瘤1例，惡性黑色素瘤1例。發(fā)生部位：大腿5例，小腿3例，骨盆1例，鎖骨旁1例。

1.2 治療方法

術(shù)前結(jié)合腫瘤的病理類型、部位、骨破壞程度及患者全身情況等進行保肢手術(shù)的必要性和可行性評估。對有保肢指征的病例根據(jù)X線片、CT、MRI及ECT等影像學資料，準確測量腫瘤邊界及被腫瘤侵及骨組織的病變范圍，確定手術(shù)安全邊界，并對骨盆腫瘤或巨大腫瘤行血管栓塞治療。

術(shù)中首先對腫瘤、瘤段骨及周圍重要血管神經(jīng)、部分正常骨干予以分離顯露，根據(jù)術(shù)前設(shè)計的安全界限，將需要切除的腫瘤組織連同被侵及的骨骼用鹽水墊與正常組織隔開，隨后根據(jù)腫瘤體積大小分別將2～8根微波天線直接插入軟組織腫瘤中進行腫瘤消融。消融范圍達到整個軟組織腫瘤、被侵及骨組織的接觸面以及受累骨骼，且應需超出骨骼受累范圍不少于3 cm，必要時可在被侵及骨骼處以3.0～4.0 mm鉆頭均勻鉆孔（鉆孔間距約為1.5 cm）后插入微波天線進行消融。持續(xù)冰水沖洗鹽水墊以保護正常組織不受熱損傷。微波機采用80～120 W功率，測溫針監(jiān)測腫瘤表面溫度及內(nèi)部均達到50℃以上，維持20～30 min即可。分塊切除軟組織腫瘤，刮除骨組織受累部分的腫瘤組織并進行重建手術(shù)，一般采用骨水泥＋骨粉混合物填充骨缺損區(qū)，髓內(nèi)釘或鋼板、螺釘行內(nèi)固定，軟組織修復、覆蓋創(chuàng)面。常規(guī)留置引流管，傷口愈合后參照美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，轉(zhuǎn)內(nèi)科進行放療或化療等輔助治療[3-4]。

1.3 觀察指標

按肌肉骨骼腫瘤協(xié)會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）評分[5]評估患者術(shù)后3個月肢體功能，同時在隨訪期間內(nèi)觀察患者局部復發(fā)及周身轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

保肢手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間4.5 h（2.5～12.0 h）。全部患者術(shù)后均得到隨訪，平均隨訪時間8.9個月（3～25個月）。MSTS評分：上肢1例27分，下肢9例平均25分（16～30分）。優(yōu)5例，良4例，中1例，優(yōu)良率為90%。術(shù)后3個月、17個月局部復發(fā)各1例，肺部轉(zhuǎn)移2例。其中1例復發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移患者截肢手術(shù)后3個月死亡，余2例末次隨訪時均帶瘤生存。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 微波消融技術(shù)的治療原理

微波是1種頻率為2 450 Hz的電磁波，可以使作用范圍內(nèi)的水分子產(chǎn)生共振運動，彼此摩擦形成熱效應，迅速升高溫度。一般而言，腫瘤組織尤其是惡性腫瘤中含有較多的血液成分，產(chǎn)生熱的速度更快[6-8]；另外，腫瘤細胞在43℃的溫度下超過30 min即可凋亡，而正常細胞可耐受這一溫度[6]。

3.2 微波消融技術(shù)的臨床應用

微波熱療已廣泛應用于肝、腦、腎、肺、骨骼等多個器官的腫瘤治療[9-11]。國外學者將微波熱療技術(shù)應用于照射治療距離皮膚表面不超過4 cm的淺表軟組織腫瘤，結(jié)果表明，微波技術(shù)可達到誘導腫瘤細胞凋亡壞死以及縮小腫瘤、減輕疼痛癥狀的目的[12]。國內(nèi)趙美毅等[13]使用微波輻射加放療的方法治療晚期軟組織肉瘤，結(jié)果顯示，其部分緩解率、完全緩解率、3年生存率和5年生存率均明顯高于單純放療組。近期張明華等[14]報道256例原發(fā)性軟組織肉瘤的手術(shù)治療，其中對侵犯骨組織的病例按微波滅活保肢手術(shù)處理，結(jié)果總體病例的5年生存率達63.28%。本組的初步臨床研究亦證實，對侵及骨組織的軟組織肉瘤施行結(jié)合原位微波消融技術(shù)的保肢手術(shù)，可以在未增加復發(fā)率的情況下提高成功率，術(shù)后肢體功能良好。

圖1 侵及脛骨、腓骨近段的左小腿近端惡性纖維組織細胞瘤手術(shù)前后圖片（男性，48歲）1A術(shù)前X線片示脛骨近端骨組織破壞，同時可見腫瘤侵犯脛腓骨近端 1B術(shù)前小腿MRI冠狀面示中等信號腫塊，侵及脛腓骨 1C術(shù)中應用原位微波消融技術(shù)，持續(xù)冰水沖洗保護正常組織 1D異體腓骨復合骨水泥填充+鋼板螺釘內(nèi)固定后2 d X線片

圖2 侵及股骨的左大腿巨大平滑肌肉瘤手術(shù)前后圖片（男性，53歲）2A術(shù)前X線片示腫瘤侵及股骨中上段骨組織，軟組織腫塊巨大，遂行腫瘤血管栓塞術(shù) 2B術(shù)前CT示巨大軟組織腫瘤侵及并包繞股骨中上段2C術(shù)中將腫瘤與股血管神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、部分正常骨干予以分離顯露后行微波消融 2D，2E術(shù)后2 d X線片示交鎖髓內(nèi)釘位置良好

3.3 微波消融技術(shù)的適應證

軟組織腫瘤的治療目前強調(diào)以手術(shù)切除為主的綜合治療[2-3,15]，腫瘤切除過程中采取“無瘤原則”。因此，對于能夠較完整地與周邊組織分離、能夠直接予以切除的軟組織腫瘤，插入式微波消融治療技術(shù)沒有必要；但對于侵及骨組織的惡性或交界性軟組織腫瘤，包括那些位置深在，軟組織腫塊巨大，與周圍鄰近神經(jīng)、血管、腸管等臟器分離困難的病例，往往會因條件不允許而改行截肢手術(shù)，或可能會因分塊切除保肢手術(shù)中而導致腫瘤污染播散，進而造成復發(fā)[2-3,12]。此類腫瘤就非常適宜在保肢術(shù)中聯(lián)合使用原位微波消融技術(shù)。

3.4 微波消融技術(shù)的優(yōu)勢

總的說來，對于侵及骨組織的軟組織腫瘤，微波消融技術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）手術(shù)難度降低，保肢手術(shù)成功率增加。經(jīng)原位微波消融的軟組織腫瘤及被侵及的骨組織可實現(xiàn)分塊切除，降低了手術(shù)難度；對軟組織腫瘤及被侵及的骨組織進行消融，或在軟組織腫瘤及與其接觸的骨組織腫瘤被徹底消融的情況下再對被侵及骨質(zhì)進行處理，可以做到“無瘤保肢”，避免腫瘤的污染播散，減少術(shù)后復發(fā)的機會，從而使一些本沒有條件進行保肢的患者能夠保肢成功，大大提高保肢機會，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。（2）最大限度地保留骨組織，即保留了支撐結(jié)構(gòu)，可避免因骨缺損太多帶來的重建困難，進而簡化重建手術(shù)，也避免了假體植入產(chǎn)生的并發(fā)癥[4]。（3）手術(shù)時間和出血量明顯減少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風險降低。微波的熱效應破壞并栓塞腫瘤滋養(yǎng)血管[11]，使切除過程中出血明顯減少；同時手術(shù)難度降低導致手術(shù)時間縮短，手術(shù)損傷減輕，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.5 軟組織腫瘤的預后問題

軟組織腫瘤的預后與多種因素有關(guān)，最重要的是腫瘤性質(zhì)與組織學分級；同時腫瘤大小、部位、解剖關(guān)系以及局部切除是否徹底等也是影響預后的關(guān)鍵因素[2-3,15]。本研究中1例為初次手術(shù)后5個月復發(fā)，拒絕接受截肢手術(shù)而強烈要求行保肢手術(shù)，再次手術(shù)后3個月局部復發(fā)。1例為頸胸部惡性黑色素侵及鎖骨，難以徹底進行頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。1例術(shù)后局部復發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移患者截肢手術(shù)后3個月死亡。本組資料雖然初步體現(xiàn)了微波消融技術(shù)在軟組織腫瘤保肢術(shù)中的應用價值，但病例數(shù)量偏少，隨訪時間偏短，保肢術(shù)結(jié)合微波消融對軟組織腫瘤預后的影響，包括對復發(fā)、轉(zhuǎn)移及遠期生存率等的改善尚需更多的病例積累以及更長的隨訪時間來驗證。

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The initial application of microwave ablation in situ in limb salvage surgery for soft tissue tumors with bone invasion

ZHANG Yu,XU Liang,HUANG Huayang,ZHANG Tao,KE Jin,MA Limin,YANG Xiaoming, LAN Guobo,YIN Qingshui,XIA Hong.Department of Arthrosteopedics,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangdong 510010,China

Objective To evaluate the clinical value of microwave ablation in situ technology in the limb salvage surgery for soft tissue tumors with bone invasion.Methods From March 2009 to August 2011,10 cases of malignant or boundary soft tissue tumors with bone invasion were treated by limb salvage surgery combined with microwave ablation in situ.According to Musculoskeletal Tumor Society(MSTS)scores,postoperative limb functions were evaluated 3 months after the surgery,local recurrence and metastasis conditions were observed during the follow-up.Results Ten cases were followed up from 3 to 25 months(an average of 8.9 months).Limb salvage surgery in all patients were successful.MSTS score of upper limb(1 case)was 27,and the average score of lower limb(9 cases)was 25(from 16 to 30).The excellent and good rate was 90%.There were local recurrence in 1 case at 3 months and 1 case at 17 months after surgery,and lung metastasis occurred in 2 cases. One case who complicated with lung metastasis died at 3 months after the amputation for recurrent tumor,the other 2 cases survived with tumors at the latest follow-up.Conclusions Based on strict control of surgical indications,combination of microwave ablation in situ and limb salvage surgery could reduce surgical difficulty, improve success rate and obtain primary satisfactory results without increasing the recurrence rate.

Soft tissue neoplasms;Bone neoplasms;Microwaves;Limb salvage

R738.6，R454.1

A

1674-666X(2011)04-0263-04

2011-11-01；

2011-11-27）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.004

全軍醫(yī)學科研“十二五”面上課題（CWS11C268）；廣東省科技計劃課題（2007A060101003，2008A060101004）

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)科

E-mail：luck_2001@126.com