范海鵬，岳茂興，吳耀建，鄭琦涵

骨盆骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，傷情變化快，并發(fā)癥多，常合并大出血、休克、腹腔及盆腔內(nèi)臟損傷等危重癥，其中失血性休克，是骨盆骨折早期死亡的主要原因。目前一些學(xué)者提出在創(chuàng)傷失血性休克早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，其主要機(jī)制是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注和能否降低病死率成為學(xué)者討論的焦點(diǎn)。我科通過早期合理限制性液體復(fù)蘇，適當(dāng)控制血壓，予不穩(wěn)定骨盆骨折復(fù)位固定骨盆環(huán)，能明顯提高骨盆骨折并失血性休克患者的生存率，減少患者后期多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

85例中男性59例，女性26例;年齡18～72歲。致傷原因:道路交通傷45例，墜落傷23例，壓砸傷17例。骨折類型(采用Tile分類):B1型15例，B2型9例，B3型16例，C1型18例，C2型17例，C3型10例。合并顱腦損傷7例，肺部損傷6例，腹內(nèi)臟器損傷8例，膀胱尿道損傷15例，四肢骨折11例，脊柱骨折4例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克。

2 方法

將85例隨機(jī)分為常規(guī)液體復(fù)蘇組(A組)和限制性液體復(fù)蘇組(B組)，兩組在年齡、就診時(shí)間及休克程度等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。入院后急診快速予開放氣道，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、脈搏和血氧飽和度(以上均在1分鐘內(nèi)完成)，備血，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，兩組均立即建立2條以上靜脈通道快速補(bǔ)液(其中1條為深靜脈)，監(jiān)測患者中心靜脈壓(CVP)。A組予常規(guī)快速補(bǔ)液，給予生理鹽水、平衡液、羥已基淀粉、輸血，迅速恢復(fù)有效血容量，使SBP維持在100mmHg以上，MAP維持在60～80mmHg;B組予控制性補(bǔ)液，早期輸入7.5%高滲氯化鈉250ml，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)輸入，總量＜350ml，同時(shí)給予平衡液、輸血、羥已基淀粉，當(dāng)SBP在70～90mmHg及MAP在50～60mmHg，即減慢補(bǔ)液速度，控制補(bǔ)液量。同時(shí)積極完善相關(guān)檢查，如合并腹腔內(nèi)大出血或大動(dòng)脈損傷，在液體復(fù)蘇等的同時(shí)，完善常規(guī)檢查盡早手術(shù)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。完全隨機(jī)的兩組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床資料比較(±s)

表1 兩組臨床資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(y) 就診時(shí)間(h) 休克程度(例)輕度 中度 重度 ISS 評(píng)分A組42 36±13 1.4±1.1 11 15 16 22±13 B組43 34±14 1.3±1.2 10 17 16 21±14

結(jié) 果

兩組一般情況見表1，P＞0.05，差異無顯著性，兩組具有可比性;A組的死亡率、MODS、ARDS發(fā)生率均高于B組(P＜0.05)，B組血小板數(shù)量及血細(xì)胞比容明顯高于A組，B組血清乳酸水平明顯低于A組，B組凝血酶原時(shí)間較A組明顯延長，P＜0.05，見表2、3。

表2 常規(guī)組與限制組存活率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較(%)

表3 常規(guī)組與限制復(fù)蘇組復(fù)蘇后4小時(shí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的比較

討 論

骨盆中靜脈叢豐富，且無瓣膜，側(cè)支循環(huán)豐富，不僅連接下腔靜脈，而且與椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)相連，嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨盆骨折常伴有大出血，其出血不僅來源于動(dòng)、靜脈，同時(shí)還有骨折斷端面的出血，因此骨盆骨折一旦出血，很難止血，且病人常合并內(nèi)臟損傷、四肢骨折、腦外傷及尿道損傷。

嚴(yán)重的骨盆骨折常存在不同程度的失血性休克，如何正確的進(jìn)行早期液體復(fù)蘇對(duì)患者的預(yù)后、存活及并發(fā)癥的發(fā)生起著關(guān)鍵作用，同時(shí)為患者爭取早期手術(shù)也起到不可忽視的作用。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇方法提倡快速補(bǔ)液，同時(shí)加用血管活性藥物，以盡快恢復(fù)血壓。但近年來通過對(duì)休克的病理生理機(jī)制的深入研究，動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究表明［1－2］，有活動(dòng)性出血時(shí)，快速止血前大量的液體輸入，會(huì)導(dǎo)致出血量增加、血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，組織供氧降低，加重內(nèi)環(huán)境的紊亂和酸中毒;同時(shí)大量液體輸入還會(huì)造成肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散及交換;血液過度稀釋，血紅蛋白降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送，引起各組織器官氧供進(jìn)一步減少，擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［3］。本組資料復(fù)蘇后4小時(shí)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比顯示，限制性液體復(fù)蘇的血小板及血細(xì)胞比容均明顯高于常規(guī)復(fù)蘇組，常規(guī)復(fù)蘇組凝血酶原時(shí)間明顯較限制復(fù)蘇組延長。

血乳酸能準(zhǔn)確評(píng)估休克嚴(yán)重程度、預(yù)測病死率和觀察復(fù)蘇的效應(yīng)，它能直接反映無氧代謝，血乳酸水平增高提示氧債增加。本研究顯示限制性輸液組復(fù)蘇后乳酸值明顯低于常規(guī)復(fù)蘇組，說明各組織的血液灌注和氧供得到一定程度的恢復(fù)。臨床研究表明，限制性液體(低壓)復(fù)蘇對(duì)于非控制性出血休克患者的療效優(yōu)于積極(正壓)復(fù)蘇［4］。早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，但限制性液體復(fù)蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注和能否降低病死率成為學(xué)者討論的焦點(diǎn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［5］，在救治嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克的病人時(shí)，實(shí)施必要的止血手術(shù)前，控制性液體可以更好地改善病人凝血系統(tǒng)的紊亂，降低MODS的發(fā)生率和死亡率。本組研究數(shù)據(jù)同樣顯示早期限制性液體復(fù)蘇死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)液體復(fù)蘇組，提示早期限制性液體復(fù)蘇對(duì)嚴(yán)重的骨盆骨折合并失血性休克患者有良好的療效。

本研究限制性液體復(fù)蘇組早期給予7.5%高滲氯化鈉，有文獻(xiàn)報(bào)道高滲氯化鈉對(duì)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間無明顯影響，但可增加回心量，改善休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，加強(qiáng)心功能，減輕組織水腫，增加尿量，降低顱內(nèi)壓，改善腦、肺、腎等臟器功能，被認(rèn)為是目前最佳的復(fù)蘇液［6］。

筆者認(rèn)為早期限制性液體復(fù)蘇，能夠成功穩(wěn)定骨盆骨折合并失血性休克的血流動(dòng)力學(xué)，提高存活率，降低患者后期死亡率，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然對(duì)于骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)定病人，及時(shí)聯(lián)系骨科醫(yī)生，積極采取各種措施穩(wěn)定后環(huán)，如骨盆鉗、外固定架等，以減少骨盆斷端面出血。如存在大動(dòng)脈的損傷，給予手術(shù)填塞、動(dòng)靜脈造影介入、栓塞等綜合治療。

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