麻曉林，李升旺，孫士錦，張曉華，李英才，姚元章

胸部創(chuàng)傷無論在平時或戰(zhàn)時均較常見。嚴重的胸部創(chuàng)傷，特別是合并有胸內(nèi)臟器損傷伴有血氣胸者，常引起呼吸、循環(huán)功能障礙，病情進展迅速，如患者得不到及時有效的處理，可能在短時間內(nèi)死亡。據(jù)統(tǒng)計，在創(chuàng)傷死亡患者中，50%有胸部創(chuàng)傷存在，其中25%直接死于胸部創(chuàng)傷［1］。我們前期總結(jié)的臨床資料也表明，胸部創(chuàng)傷是僅次于顱腦損傷的第2大死亡原因，30%的患者直接死于胸部創(chuàng)傷［2］。此外，由于高能量損傷機制的增加，致使胸部創(chuàng)傷常合并其他部位的損傷，增加了診斷與救治難度［1］。面對高死亡率及漏誤診率的挑戰(zhàn)，加強胸部創(chuàng)傷的流行病學調(diào)查，總結(jié)診斷救治經(jīng)驗，可能對降低胸部創(chuàng)傷死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的臨床意義?，F(xiàn)將我院戰(zhàn)創(chuàng)傷中心在1985年1月～2010年12月間收治的825例胸部創(chuàng)傷的院內(nèi)診治情況報道如下。

臨床資料

1 一般資料

1985年1月～2010年12月間，我院共收治胸部創(chuàng)傷患者1 064例，資料相對完整而納入研究的病例825例。其中，男性659例(79.88%)，女性166例(20.12%);男:女=4:1;年齡5～85歲，平均(39.5±6.35)歲。致傷原因:道路交通傷343例(41.6%)，墜落傷210例(25.5%)，打擊傷102例(12.4%)，摔傷45例(5.5%)，刀刺傷116例(14.1%)，槍彈傷8例(1.0%)，爆炸傷1例(0.1%)。其中閉合性損傷700例(84.8%)，開放性損傷125例(15.2%)。單純胸部創(chuàng)傷132例，占16.0%，多發(fā)傷693例，占84.0%。來院時即有休克者442例(53.6%)，其中輕度休克102例，中度休克253例，重度休克87例;昏迷者94例(11.4%)。

2 傷情特點

825例胸部創(chuàng)傷中，伴有胸骨骨折1例(0.1%);伴肋骨骨折657例(79.6%)，其中單根肋骨骨折21例(3.2%)，多發(fā)肋骨骨折562例(85.5%)，連枷胸74例(11.3%);伴肺挫(裂)傷577例(69.9%)，心臟穿透傷7例(3.7%)，胸腹聯(lián)合傷19例(2.3%)。

2.1 合并損傷 伴有閉合性氣胸462例(56.0%)，開放性氣胸125例(15.2%)，張力性氣胸14例(1.7%)。伴有血胸301例(36.5%)，血氣胸168例(20.4%)。

2.2 其他部位損傷 825例胸部創(chuàng)傷合并其他部位傷共693例(84.0%)。其中顱腦損傷180例(26.0%)，鎖骨骨折14例(2.0%)，肩胛骨骨折6例(0.9%)，腹部傷350例(50.5%)，骨盆骨折23例(3.3%)，胸、腰椎壓縮骨折54例(7.8%)，上肢骨折59例(8.5%)，下肢骨折71例(10.2%)。

2.3 AIS-ISS評分 825例胸部創(chuàng)傷中，單純胸部創(chuàng)傷者132例，AIS 1～6分，平均(3.5±1.04)分:多發(fā)傷693例，ISS 10～75分，平均(25.6±7.84)分。

3 診斷方法

初步診斷主要根據(jù)受傷史和臨床癥狀，配合CRASHPLAN［C(circulation，心臟及循環(huán)系統(tǒng))、R(respiration，胸部及呼吸系統(tǒng))、A(abdomen，腹部臟器)、S(spine or spine cord，脊柱脊髓)、H(head，顱腦)、P(pelvis，骨盆)、L(limb，四肢)、A(arteries，動脈)、N(nerves，神經(jīng))］檢診程序、診斷性胸腔穿刺術(shù)、實驗室和輔助檢查，最后診斷在初步診斷基礎(chǔ)上結(jié)合手術(shù)所見及影像學檢查結(jié)果在入院3日內(nèi)明確。825例中X線檢查560例，B超檢查142例，CT檢查113例，MRI檢查2例，胸腔穿刺110例。

4 治療

825例中，手術(shù)治療256例(31.0%)，手術(shù)方式見表1;非手術(shù)治療569例(69.0%)。肋骨骨折采取胸帶包扎固定胸廓，以減輕胸痛;肺挫傷或肺挫傷并肋骨骨折的病例，主要采取激素、沐舒坦及限制含鈉溶液輸注，積極防治ARDS等措施。在處理胸部創(chuàng)傷的同時，施行開顱探查術(shù)33例，剖腹探查術(shù)347例。

表1 256例(461次)胸部創(chuàng)傷的手術(shù)方式

結(jié) 果

825例胸部創(chuàng)傷中，手術(shù)治療256例(31.0%)，非手術(shù)治療569例(69.0%)，臨床治愈790例(95.8%);死亡35例(4.2%)。死亡患者中合并重型顱腦損傷24例(68.6%)、心臟損傷2例(5.7%)、重度失血性休克并器官功能衰竭9例(25.7%)。

461例次手術(shù)，發(fā)生并發(fā)癥127例(27.5%)。其中肺部感染68例(53.5%)，肺不張伴胸腔積液49例(38.6%)，胸腔包裹性積液8例(6.3%)，支氣管胸膜瘺2例(1.6%)。所有并發(fā)癥分別采取加強抗感染、纖支鏡吸痰、B超引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液、延遲拔除引流管或及時更換引流管等綜合措施治療痊愈。

非手術(shù)治療569例，痊愈566例(99.5%);死亡3例(0.5%)，死亡原因為重型顱腦損傷伴多器官功能衰竭。

討 論

胸部創(chuàng)傷在平、戰(zhàn)時均較常見，在戰(zhàn)時以開放(穿透)傷多見，發(fā)生率為7%～12%;平時則多為閉合(鈍性)傷，發(fā)生率為6.8%～9.5%［3］。由交通事故造成的胸部創(chuàng)傷占44.5%，已成為胸部外傷的首位致傷因素［1］。嚴重胸部創(chuàng)傷可引起循環(huán)、呼吸功能障礙，如處理不當，可在短時間內(nèi)死亡，據(jù)報道嚴重胸部創(chuàng)傷已成為僅次于顱腦傷的第2位死因［4］。因此，積極探討胸部創(chuàng)傷的傷情特點，采取正確、合理的救治措施，是有效提高胸部創(chuàng)傷救治成功率、降低死亡率的關(guān)鍵。

1 胸部創(chuàng)傷的致傷因素、傷情特點及診斷

本組資料表明，胸部創(chuàng)傷中閉合性損傷700例(84.8%)，開放性損傷125例(15.2%)，閉合性損傷多見于交通事故，為鈍性暴力直接或間接作用于胸部所致。但平時的胸部開放性損傷則以銳器損傷多見，如刀刺傷占14.1%，槍彈傷占1.0%［5］。由于高能量損傷致多發(fā)傷的發(fā)生率越來越高，胸部創(chuàng)傷常是多部位損傷的一部分，但即使是單獨的胸部創(chuàng)傷，每一例的傷情也不盡相同;其嚴重程度取決于受傷部位和胸內(nèi)臟器損傷的性質(zhì)與數(shù)量，輕者可造成胸壁軟組織挫傷或(和)單純肋骨骨折，重者可有胸內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，危及生命。因此，對鈍性或穿透性胸部創(chuàng)傷患者，在診治過程中，均應(yīng)想到有胸內(nèi)臟器損傷的可能性，必要時通過輔助特殊檢查明確診斷。我們認為應(yīng)根據(jù)下列表現(xiàn)進行綜合分析，作出準確的診斷:(1)胸部外傷史，檢查胸部時可發(fā)現(xiàn)胸部創(chuàng)傷口;(2)傷后有休克、呼吸困難、咯血、皮下氣腫等臨床表現(xiàn)及體征;(3)胸膜腔積氣、積液表現(xiàn)或影像學特征;(4)實驗室檢查提示血紅蛋白下降，白血球和中性白細胞增高等;(5)胸腔穿刺抽出不凝固血。

2 早期緊急救治

早期急救的重點是根據(jù)生命體征及時準確判斷傷情，盡快采取有效急救措施維持呼吸、循環(huán)功能［6］，包括對傷者呼吸、循環(huán)功能和意識狀態(tài)做出迅速準確評價;確定有無需緊急開胸手術(shù)治療的胸內(nèi)臟器嚴重創(chuàng)傷;明確有無合并需緊急處置的頭顱、腹腔內(nèi)臟器嚴重創(chuàng)傷等。因此，早期緊急救治的重點為:(1)維持循環(huán)功能，本組休克發(fā)生率高達63.5%，應(yīng)針對發(fā)生休克的原因采取對應(yīng)的救治措施，對胸部創(chuàng)傷不能解釋的休克，應(yīng)想到合并傷，特別是腹內(nèi)臟器損傷的可能;(2)糾正呼吸功能障礙，保持呼吸道通暢、恢復(fù)胸壁結(jié)構(gòu)完整性和解除肺受壓以促使肺膨脹是救治早期呼吸功能障礙的基本措施。根據(jù)患者呼吸狀況和胸部體征，緊急氣管插管和放置胸腔閉式引流是簡單有效的救治方法;(3)掌握緊急剖胸探查指征，爭取時間挽救患者生命。凡明確有胸腔內(nèi)進行性出血、心臟損傷、急性心臟壓塞者應(yīng)不失時機地采取緊急剖胸探查手術(shù)。

3 胸部創(chuàng)傷與合并傷的處理程序

本組在處理合并傷中主要采取了如下措施和原則:(1)胸部創(chuàng)傷應(yīng)優(yōu)先處理的情況，包括開放性氣胸、張力性氣胸、急性心肌損傷、心臟壓塞、胸腔大血管傷、大氣管或支氣管破裂、胸腹聯(lián)合傷時的膈疝壓迫肺造成呼吸困難等;(2)急救中確保呼吸道通暢和有效的循環(huán)血量，及時給予氣管插管、吸氧和建立2～3條輸液通道。先快速輸平衡液，并盡快輸血，及早糾正休克或在抗休克的同時積極手術(shù)止血;(3)對于胸部創(chuàng)傷伴腹腔內(nèi)出血及胸腹聯(lián)合傷者，同時進行手術(shù)剖胸(進行性血胸)和剖腹探查，剖腹前先剖胸以解除呼吸循環(huán)障礙，稍后再行腹部手術(shù);如腹腔出血量多，則先行胸腔閉式引流后腹部緊急手術(shù);(4)腦傷和胸部創(chuàng)傷均重者，分組同時進行開顱、開胸手術(shù);腦傷重、胸部創(chuàng)傷輕者，重點處理腦傷，胸部創(chuàng)傷可行簡單處理，后期再作進一步治療;胸部創(chuàng)傷重、腦傷輕者，積極行剖胸探查止血，腦傷暫且非手術(shù)治療;(5)頭、胸、腹內(nèi)臟器損傷伴四肢骨折的處理順序，在對頭、胸、腹危及生命的損傷優(yōu)先處理原則下，盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，其優(yōu)點是術(shù)后易于變動體位，肢體可早期進行功能鍛煉，能顯著降低肺部并發(fā)癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和脂肪栓塞的發(fā)生率。

4 后期處理

本組后期主要采取的治療措施是:(1)將積極防治急性肺損傷(ALI)作為救治的重點。ALI常發(fā)生于傷后24～48小時，嚴重胸壁創(chuàng)傷、創(chuàng)傷早期休克及酸中毒、大量輸庫血以及肺脂肪栓塞等均可引起ALI，如處理不當可發(fā)展為ARDS［7－8］。本組對有ALI高危因素的傷者，均采取吸氧、限制晶體液輸入、使用糖皮質(zhì)激素、沐舒坦針劑預(yù)防肺部并發(fā)癥，以及注意保護心、腦、腎重要臟器功能等措施。(2)胸腔閉式引流對無合并嚴重胸腔內(nèi)臟器損傷者療效確切，本組采用胸腔閉式引流術(shù)296例，均獲較好療效，多數(shù)3～4天拔管。胸腔閉式引流術(shù)后要密切觀察引流情況，如有堵塞要及時處理，同時鼓勵傷者咳嗽和做深呼吸，每日給予霧化吸入是減少或避免并發(fā)癥不可缺少的重要手段。(3)肺部感染和肺不張是胸部創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥，尤其好發(fā)于老年患者［9］。因此預(yù)防肺部感染，除使用抗生素外，應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛前提下鼓勵患者咳嗽和早期下床活動。(4)加強全身支持治療。

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