孫亞娟，杜永平

（1.山西醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室，山西太原030001； 2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科，陜西西安710032）

小兒厭食癥是指小兒較長(zhǎng)時(shí)期見食不貪，食欲不振，厭惡進(jìn)食的病癥。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無小兒厭食的病名，古籍中惡食、不嗜食、不思食、不饑不納等病癥的主要臨床表現(xiàn)與本病相同。

古代文獻(xiàn)有關(guān)厭食癥的專門記載如《脾胃論·飲食傷脾論》云：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或?yàn)殁感梗驗(yàn)槟c澼，此胃?jìng)⒁鄠饕?。”《赤水玄珠全集·傷飲傷食》云：“不能食者，由脾胃餒弱，或病后而脾胃之氣未復(fù)，或痰客中焦，以故不思食?！薄队卓瓢l(fā)揮·脾經(jīng)兼證》云：“諸困睡，不嗜食，吐瀉，皆脾臟之本病也?！薄额愖C治裁·脾胃論治》云：“治胃陰虛不饑不納，用清補(bǔ)，如麥冬、沙參、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子?！备叩柔t(yī)學(xué)教材《中醫(yī)兒科學(xué)》1985年版正式確立了厭食病名［1］。

1 病因病機(jī)

厭食是兒科臨床常見疾病之一，病因主要是飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)、多病久病損傷脾胃、先天不足后天失調(diào)等，與情緒變化肝旺乘脾也有密切的關(guān)系，臨床既可見見食不貪、食欲不振等脾失健運(yùn)的表現(xiàn)，也常常伴有厭惡進(jìn)食、拒食、性情急躁、夜寐不安等肝旺癥狀，城市發(fā)病率高于農(nóng)村，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響較大。西醫(yī)以合理喂養(yǎng)和心理誘導(dǎo)來治療本病，中醫(yī)在治療小兒厭食方面有許多治療方法，但其立法大多宗運(yùn)脾為主，大量臨床觀察顯示運(yùn)脾法對(duì)小兒厭食癥有著可靠的療效。

2 脾健貴在運(yùn)

運(yùn)脾法［2-3］是調(diào)整小兒脾胃功能的重要法則，是針對(duì)小兒各種脾胃疾病的證候特點(diǎn)而采取的相應(yīng)的調(diào)治方法。經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效確切，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)著眼于調(diào)整機(jī)體平衡統(tǒng)一、恢復(fù)臟腑功能協(xié)調(diào)、健運(yùn)脾胃、充其后天之本的醫(yī)療特色。該法由我國已故著名中醫(yī)兒科學(xué)家江育仁教授在20世紀(jì)80年代提出，江老指出：“欲健脾者，旨在運(yùn)脾，欲使脾健，則不在補(bǔ)貴在運(yùn)也?！苯险J(rèn)為，治療小兒脾胃病，必須掌握證候?qū)嵸|(zhì)及其轉(zhuǎn)歸，時(shí)時(shí)以維護(hù)脾氣為要，欲使脾健當(dāng)以調(diào)和脾胃、扶助運(yùn)化為主要的治療法則，“脾健貴在運(yùn)”正是針對(duì)這一治療宗旨提出的指導(dǎo)原則。運(yùn)脾法屬于汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法中的和法，具有補(bǔ)中寓消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)不礙滯，消不傷正者，謂之“運(yùn)”?！斑\(yùn)”有行、轉(zhuǎn)、旋、動(dòng)之義，有動(dòng)而不息之特征。運(yùn)與化，是脾的主要生理功能，運(yùn)者運(yùn)其精微，化者化其水谷，運(yùn)化水谷以敷布全身。從現(xiàn)代小兒脾胃病的病因特點(diǎn)看，飲食不足者少，傷于飲食者多，造成食積滯胃困脾，受納運(yùn)化失職，這類病證只能用解其脾困、運(yùn)其脾氣的法則治療。即使對(duì)于那些已屬脾胃虛弱的病證，也應(yīng)采用補(bǔ)運(yùn)兼施法治療，否則易于造成補(bǔ)而不受?！捌⒔≠F在運(yùn)”的指導(dǎo)思想應(yīng)用于臨床，要求就脾之所喜而去脾之所惡，按照脾胃病各種證候的特點(diǎn)，采用相應(yīng)的調(diào)治方法，以達(dá)到脾運(yùn)則健的目的。臨床常用之運(yùn)脾及補(bǔ)運(yùn)兼施法分為運(yùn)脾化濕、運(yùn)脾和胃、理氣助運(yùn)、溫運(yùn)脾陽、益氣助運(yùn)和養(yǎng)胃助運(yùn)六法。多年來，許多中醫(yī)兒科學(xué)者以“脾健貴在運(yùn)”為指導(dǎo)思想，對(duì)多種小兒脾胃病進(jìn)行了臨床和實(shí)驗(yàn)研究，驗(yàn)證了這一理論的臨床價(jià)值［4-9］。

3 腦腸肽－食欲中樞軸紊亂與小兒厭食癥

然而，作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，小兒厭食癥首先是一種攝食行為異常的表現(xiàn)，臨床可伴有或不伴胃腸道功能的異?！，F(xiàn)代攝食生理研究已經(jīng)證實(shí)，攝食既是胃腸道的生理功能之一，又是一種精神活動(dòng)。食物氣味對(duì)感官的刺激、攝入食物的成分及理化性質(zhì)對(duì)胃腸道的刺激等均直接與食欲有關(guān)，體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)、必需營養(yǎng)物質(zhì)的耗竭程度、心理因素、環(huán)境因素和社會(huì)學(xué)因素等也都能影響食欲［10］。也就是說，影響攝食的因素很多，胃腸道的功能狀態(tài)僅僅是其中之一，而微量元素缺乏、免疫功能低下則更是厭食的后果而非原因。因此，單從這些方面來研究小兒厭食癥的發(fā)生發(fā)展和中藥治療作用的機(jī)制顯然是不全面的。

許多研究已經(jīng)證實(shí)，下丘腦VMH和LH是攝食調(diào)控的重要部位，兩者的相互對(duì)抗、相互協(xié)調(diào)，共同影響著食欲，在調(diào)節(jié)攝食行為中起著樞紐作用；同時(shí)，腦組織中的某些腦腸肽的微量改變對(duì)食欲中樞的功能活動(dòng)起著重要的調(diào)節(jié)作用［10］。由于小兒厭食癥的主要病因是喂養(yǎng)不當(dāng)、膳食成分不合理，所以有人設(shè)想?yún)捠嘲Y的產(chǎn)生是由于攝入食物成分不合理，導(dǎo)致某些肽類物質(zhì)的分泌紊亂，進(jìn)而作用于食欲中樞，影響攝食行為。運(yùn)脾復(fù)方對(duì)于小兒厭食癥的治療作用可能是通過調(diào)節(jié)腦腸肽－食欲中樞實(shí)現(xiàn)的［11］。

3.1 胃泌素與小兒厭食癥

胃泌素是食物入胃后刺激胃黏膜釋放的主要激素之一，以胃竇部的胃泌素活性最高，對(duì)消化道的運(yùn)動(dòng)和分泌有重要的調(diào)節(jié)作用［12］。近年來胃泌素與脾氣健運(yùn)的關(guān)系得到了充分的研究，認(rèn)為血清及組織中胃泌素水平紊亂是脾胃運(yùn)化功能障礙的重要因素［13］，但胃泌素與食欲改變有無關(guān)系尚未見報(bào)道。研究結(jié)果顯示，模型動(dòng)物攝食量顯著減少，胃竇部胃泌素濃度顯著降低；用運(yùn)脾復(fù)方治療的大小劑量組動(dòng)物攝食量回升，胃竇部胃泌素濃度也恢復(fù)正常。因此推測(cè)該模型胃竇部胃泌素分泌減少可能與攝食量減少有直接或間接關(guān)系，運(yùn)脾復(fù)方促進(jìn)胃竇部胃泌素分泌可能是促進(jìn)動(dòng)物攝食的作用途徑之一。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示各組間血清胃泌素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明造模因素和運(yùn)脾復(fù)方對(duì)胃泌素的內(nèi)分泌途徑無明顯影響，但影響了胃泌素的旁分泌途徑。目前對(duì)胃腸激素內(nèi)分泌作用研究較多，對(duì)其他途徑的作用了解較少，胃泌素旁分泌的生理意義尚不清楚［12］，本研究結(jié)果表明，胃泌素的旁分泌機(jī)制與動(dòng)物攝食行為的改變有關(guān)?？梢娢该谒胤置跔顟B(tài)與小兒厭食癥的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系，促進(jìn)胃泌素分泌可能是運(yùn)脾復(fù)方的臨床療效機(jī)理之一。

3.2 β-EP與小兒厭食癥

β-EP是一種內(nèi)源性阿片肽，在腦組織和胃腸道雙重分布。研究表明將微量β-EP注入腦室，能使已飽食的大鼠繼續(xù)進(jìn)食［14］，提示中樞β-EP濃度增加可促進(jìn)動(dòng)物攝食。有研究結(jié)果顯示，模型組大鼠下丘腦β-EP水平無明顯變化，運(yùn)脾中藥寶寶樂口服液和兒寶顆粒治療的兩組大鼠下丘腦β-EP水平均顯著升高，提示運(yùn)脾中藥能夠通過促進(jìn)β-EP的分泌，使動(dòng)物攝食量增加。有研究證實(shí)，大鼠夜間自發(fā)攝食或運(yùn)動(dòng)使攝食增加時(shí)，均可見到血中β-EP濃度升高，提示外周β-EP與攝食活動(dòng)也有關(guān)［10］。研究顯示模型動(dòng)物胃竇部和血漿中β-EP水平明顯降低，兩個(gè)用藥組血漿β-EP增高，表明模型大鼠外周β-EP分泌減少可能是其攝食量降低的重要原因，運(yùn)脾中藥的促食欲作用與促進(jìn)β-EP分泌使血漿β-EP含量增加有關(guān)。提示高蛋白高脂飼料喂養(yǎng)幼齡大鼠造成的厭食模型外周β-EP含量顯著減少，運(yùn)脾中藥復(fù)方治療可以明顯促進(jìn)模型動(dòng)物中樞和外周β-EP的分泌。說明β-EP在小兒厭食癥發(fā)病中可能起重要的作用，促進(jìn)β-EP分泌亦是運(yùn)脾復(fù)方發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)理之一。

3.3 CCK與小兒厭食癥

CCK是由多個(gè)氨基酸組成的多肽，其生理作用包括對(duì)小腸、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，同時(shí)也有可能作為一種飽感因素而起作用［15］。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，幼齡厭食大鼠模型下丘腦和血漿中CCK-8含量均顯著高于正常動(dòng)物，同時(shí)攝食量明顯下降，表明用高脂高蛋白飼料喂養(yǎng)幼齡大鼠，可導(dǎo)致動(dòng)物內(nèi)源性CCK-8的基礎(chǔ)含量異常增高，從而抑制動(dòng)物的攝食行為，使攝食量顯著降低，提示小兒厭食癥的發(fā)生發(fā)展可能與飲食過于肥甘厚膩而導(dǎo)致CCK-8分泌增多有關(guān)。用寶寶樂口服液和兒寶顆粒劑治療的模型動(dòng)物，攝食量顯著高于模型對(duì)照組，下丘腦和血漿中CCK-8含量明顯低于模型對(duì)照組，與正常動(dòng)物比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明運(yùn)脾復(fù)方對(duì)模型動(dòng)物中樞和外周CCK-8分泌均有抑制作用。寶寶樂口服液治療的模型動(dòng)物下丘腦CCK-8含量明顯低于兒寶組，而血漿中CCK-8含量?jī)蓚€(gè)治療組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在運(yùn)脾基礎(chǔ)上加入平肝藥物可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物下丘腦CCK-8分泌和釋放抑制作用更強(qiáng)，使運(yùn)脾藥物更加迅速地發(fā)揮治療作用。目前認(rèn)為CCK-8對(duì)攝食的控制有兩種作用方式，一是腦組織分泌的CCK-8的中樞作用，二是腹迷走神經(jīng)傳入纖維介導(dǎo)的外周CCK-8的作用［16］。用寶寶樂口服液和兒寶顆粒劑治療的模型動(dòng)物下丘腦和血漿中CCK-8含量明顯低于模型對(duì)照組，由此推測(cè)運(yùn)脾復(fù)方很可能是同時(shí)通過這兩個(gè)途徑發(fā)揮其促進(jìn)動(dòng)物攝食作用的。

有研究表明CCK-8與β-EP在下丘腦攝食調(diào)控中是一對(duì)相互拮抗的物質(zhì)，因此推測(cè)兩者在下丘腦的比例失調(diào)是導(dǎo)致動(dòng)物攝食量減少的重要原因［17］。

電生理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，動(dòng)物饑餓時(shí)LH神經(jīng)元發(fā)放頻率升高，VMH發(fā)放減少，飽食后則相反［18］。用微電泳的方法將葡萄糖導(dǎo)入VMH和LH，前者細(xì)胞放電增加，而后者細(xì)胞放電減少［19］。這些研究表明LH和VMH有相互抑制的作用。VMH是攝食控制環(huán)路中的一個(gè)重要核團(tuán)，因其顯著的抑食作用被稱為飽中樞［20］。胃腸道迷走神經(jīng)是外周攝食信息傳遞入腦的主要通路。胃迷走神經(jīng)傳入纖維可將攝食負(fù)反饋信號(hào)傳入VMH，VMH再通過胃迷走神經(jīng)傳出纖維抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，終止攝食行為［21］。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，模型組大鼠VMH神經(jīng)元興奮性反應(yīng)的反應(yīng)時(shí)程顯著長(zhǎng)于對(duì)照組和治療組，而所需刺激強(qiáng)度卻顯著低于后兩組。這一結(jié)果表明模型組大鼠VMH神經(jīng)元更容易被胃迷走神經(jīng)傳入信號(hào)所激活，提示其接受到的攝食負(fù)反饋信號(hào)比另外兩組強(qiáng)烈。這可能是模型組大鼠攝食量下降的主要原因，同時(shí)也提示運(yùn)脾治療有效地減弱了模型大鼠VMH神經(jīng)元對(duì)胃迷走神經(jīng)刺激的興奮性反應(yīng)，使神經(jīng)元產(chǎn)生興奮性反應(yīng)的閾值增高，反應(yīng)時(shí)程縮短。CCK是一種生理性飽因子，在進(jìn)食過程中由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞釋放入血，其血濃度在開始進(jìn)食后20 min內(nèi)達(dá)高峰，產(chǎn)生顯著的抑食作用。這一結(jié)果提示CCK血濃度升高產(chǎn)生的飽效應(yīng)大部分是由胃迷走神經(jīng)介導(dǎo)的。

綜上所述，相關(guān)研究結(jié)果提示，小兒厭食癥的主要病因是喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)，脾運(yùn)失健證為其主要證型，臨床大多兼有肝旺表現(xiàn)，病機(jī)以脾失健運(yùn)、肝脾不和為主。由于攝入食物成分不合理，導(dǎo)致中樞和外周腦腸肽的分泌紊亂，作用于食欲中樞，使飽食中樞興奮，影響攝食行為，進(jìn)而導(dǎo)致了小兒厭食癥的產(chǎn)生。運(yùn)脾復(fù)方可以調(diào)節(jié)腦腸肽－食欲中樞的紊亂狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)其對(duì)小兒厭食癥的治療作用。至于這些腦腸肽是如何作用于食欲中樞，以及運(yùn)脾復(fù)方調(diào)節(jié)腦腸肽－食欲中樞的紊亂狀態(tài)的確切途徑與方式，則有待于進(jìn)一步的研究加以明確。

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