梁正新

橋本氏病(Hashimoto’s disease，HD) 又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,臨床上多見，但臨床表現(xiàn)不典型，在臨床上有發(fā)展成甲狀腺癌( throid carcinoma，TC) 的可能性或出現(xiàn)壓迫癥狀。橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌較少,國內(nèi)報道其并發(fā)率為0.6%～23.8%，1992年6月至2010年6月我們共收治經(jīng)病理檢查證實的橋本病61例,其中并發(fā)甲狀腺癌8例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

橋本氏病合并甲狀腺癌8例，其中2例有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)前行細(xì)胞學(xué)穿刺證實，另6例為術(shù)中冷凍檢查證實。8例中男性2例，女性6例,年齡35～68歲,平均46歲,發(fā)病至就診2年～15年。 臨床表現(xiàn):8例甲狀腺均腫大或有結(jié)節(jié),甲狀腺區(qū)疼痛2例,伴有呼吸不暢及局部壓迫癥狀2例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)1例,聲嘶2例。甲狀腺彌漫性腫大Ⅰ～ Ⅱ度6例，Ⅲ度2例。術(shù)前有頸淋巴結(jié)腫大2例，B超提示均有甲狀腺結(jié)節(jié),直徑1.0～5.5 cm,3例合并細(xì)砂粒樣鈣化。

1.2 治療方法

8例均行手術(shù)治療。雙側(cè)甲狀腺全切除4例,一側(cè)全切除加對側(cè)次全切除3例,一側(cè)全切除加對側(cè)部分切除1例。8例均行峽部切除,清掃一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)4例?；颊咝g(shù)后終生服用甲狀腺素片。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查結(jié)果均判斷為橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌。其中甲狀腺乳頭狀腺癌6例,伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例；濾泡狀癌2例，伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。1例濾泡狀癌術(shù)后半年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移行Ⅰ131內(nèi)照射治療，病灶明顯縮小，帶瘤生存。全部病例術(shù)后隨訪6個月～18年,無局部復(fù)發(fā)，均生存至今。

3 討論

關(guān)于橋本氏病合并甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制目前尚未十分清楚，主要有以下3種學(xué)說:①HD為甲狀腺癌的癌前病變;②HD與甲狀腺癌有共同病因,包括免疫缺陷、內(nèi)分泌功能失調(diào)和放射因素,提示甲狀腺癌可能與HD 同時發(fā)病或共存;③甲狀腺癌引起甲狀腺實質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤。多數(shù)學(xué)者的觀點傾向于前2種機(jī)制共同作用[1]。

臨床上橋本氏病合并甲狀腺癌診斷困難,多由術(shù)中、術(shù)后病理檢查確診。對已確診的橋本氏病要檢查是否合并其他甲狀腺疾病,避免漏診。結(jié)合本組病例,我們認(rèn)為,病史較長且近期腫瘤突然生長加速,或出現(xiàn)頸部壓迫癥狀如聲嘶、吞咽困難時,應(yīng)高度懷疑伴有甲狀腺癌。甲狀腺核素掃描檢查為冷結(jié)節(jié),B 超提示頸部淋巴結(jié)黏連腫大,應(yīng)高度懷疑橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌。CT 檢查橋本氏病一般表現(xiàn)為密度均勻影像,若腫瘤密度不均勻,邊界不規(guī)則或伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,應(yīng)懷疑癌變;術(shù)中需常規(guī)行快速冷凍檢查,其確診率可達(dá)90 %以上[2],本組病例于術(shù)中探及可疑病灶經(jīng)術(shù)中快速冰凍確診。由于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查損傷小,可重復(fù)使用,診斷率高,有學(xué)者認(rèn)為,這是目前甲狀腺疾病確診率最高的檢查方法。

橋本氏病一般以非手術(shù)治療為主。橋本氏病的手術(shù)探查指征是:① 甲狀腺核素掃描示冷結(jié)節(jié); ② 甲狀腺腫大伴疼痛; ③ 頸部淋巴結(jié)腫大并黏連;④ 喉返神經(jīng)受累致發(fā)聲嘶啞; ⑤ 治療過程中仍有對稱和不對稱的甲狀腺增大; ⑥ 甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)不縮小。對有頭頸部照射史等附加危險因素的患者手術(shù)指征還應(yīng)放寬。估計術(shù)中有難以捫及的甲狀腺結(jié)節(jié),術(shù)前應(yīng)行B超定位。術(shù)中仔細(xì)探查甲狀腺,切除結(jié)節(jié)或術(shù)前定位的部分甲狀腺組織并快速冷凍切片。若冷凍病理檢查結(jié)果為橋本氏病,則應(yīng)切除峽部,以減輕甲狀腺壓迫,同時根據(jù)甲狀腺腺腫及結(jié)節(jié)情況行腺體部分切除術(shù)或結(jié)節(jié)切除術(shù),盡量多保留甲狀腺組織。如術(shù)中快速冷凍切片確診為橋本氏病合并甲狀腺癌,則根據(jù)腫瘤大小、病灶類型、分化程度、浸潤和轉(zhuǎn)移,以及患者的身體狀況決定具體手術(shù)方案。術(shù)中應(yīng)探查雙側(cè)頸鞘,切取腫大的淋巴結(jié)送快速冷凍切片檢查以決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中還應(yīng)警惕雙側(cè)甲狀腺癌。術(shù)后予以大劑量甲狀腺素,定期隨訪,調(diào)整甲狀腺素用量。橋本氏病合并甲狀腺癌的預(yù)后較單純甲狀腺癌好。本組8例均無復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報道[3]癌灶旁的甲狀腺炎癥淋巴細(xì)胞浸潤以及血漿中淋巴細(xì)胞滲出,可抑制和減少癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

[1] Zhu XL，Zhou XY，Zhu XZ.Brafv 599 emutation and RET/PTCrearrangements in papillary thyroid carcinoma〔J〕.Zhonghua Binglixue Zazhi，2005，34 (5) :270.

[2] 吳 唯,唐中華,呂新生，等.橋本病及其共存的甲狀腺疾病診治分析〔J〕 .中華普通外科雜志，2003,18(3) :173.

[3] Singh B，Shaha AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashimoto′s thyroiditis with papillary throid carcinoma :impact on presentation，management，and outcome〔J〕.Surgery，1999，126(6) :1070.