姚 勤,王言奎

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

近年來隨著宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV-DNA檢測(cè)、陰道鏡檢查的廣泛應(yīng)用,CIN的檢出率逐步增加。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)由于操作簡(jiǎn)便,容易掌握,不影響生育功能,在門診可進(jìn)行,目前廣泛用于CIN的診斷和治療。

1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

經(jīng)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡發(fā)現(xiàn)下列情況之一者可行LEEP治療：①持續(xù)1a以上的CINⅠ或CINⅠ隨訪不方便者;②擬診CINⅡ或CINⅢ者。診斷性LEEP術(shù)的適應(yīng)證包括：①細(xì)胞學(xué)檢查異常,陰道鏡檢查陰性或不滿意者;②子宮頸管搔刮術(shù)(ECC)陽性或不滿意者;③細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢三者檢查結(jié)果不符合或不能解釋其原因者;④病變面積較大,超過宮頸 1/2者;⑤宮頸活檢為微小浸潤(rùn)癌者、懷疑或不能除外浸潤(rùn)癌;⑥懷疑宮頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌。LEEP的禁忌證包括：①生殖道急性炎癥;②妊娠;③陰道、宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常;④免疫缺陷性疾病。

2 在C IN診斷中的應(yīng)用

陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)CIN的診斷有較高準(zhǔn)確性,但對(duì)部分 CIN存在診斷過低現(xiàn)象,并有可能漏診浸潤(rùn)癌。主要原因?yàn)椋孩倩顧z取材少且組織表淺,而宮頸病變?yōu)槎嘀行男浴＂趯m頸管內(nèi)病灶陰道鏡下不易發(fā)現(xiàn),且取材困難;③取材部位受陰道鏡醫(yī)師主觀性影響較大。LEEP優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便、損傷小、出血少、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、可門診進(jìn)行,且可提供大塊的組織行病理學(xué)檢查等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是目前診治CIN較為合適的方法,尤其是對(duì)陰道鏡檢查不滿意者及可疑浸潤(rùn)癌者, LEEP可顯著提高其診斷率。但因切緣存在被高溫破壞的可能性,有時(shí)可影響病理觀察的結(jié)果。但亦有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)EEP不會(huì)發(fā)生組織拉扯、炭化現(xiàn)象,不影響組織標(biāo)本的病理檢查結(jié)果。

3 在CIN治療中的應(yīng)用

CIN治療包括破壞治療和切除治療,后者主要包括LEEP和冷刀錐切術(shù)。冷刀錐切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可獲取病變組織的標(biāo)本,明確診斷,并降低漏檢率,但切除的范圍大、創(chuàng)傷大,術(shù)后宮頸粘連、流產(chǎn)、早產(chǎn)、急產(chǎn)的發(fā)生率較高。LEEP術(shù)后l～2個(gè)月宮頸能完全再生、恢復(fù)正常外觀,不影響妊娠及分娩,尤其適用于低度上皮內(nèi)瘤變和渴望保留生育功能的年輕CIN患者。但研究發(fā)現(xiàn),LEEP治療CINⅢ和CIN累及腺體者復(fù)發(fā)率高于冷刀錐切術(shù)。原因可能與手術(shù)者技巧有關(guān),往往是LEEP過程切除深度不足所致。為保證LEEP能達(dá)到滿意治療效果,有專家提出對(duì)CINⅢ患者行Cowbay-hat切除法,即用兩個(gè)不同大小直徑的電環(huán)分兩步呈錐形切除子宮頸,一般首先用直徑 20mm電環(huán)切除宮頸表面,保證足夠?qū)挾?切除邊緣在病灶邊緣外5mm,深度8～10mm,然后改用直徑 10mm電環(huán)切除宮頸管,保證足夠切除深度,減少病變殘留和復(fù)發(fā)的可能。對(duì)病變累及宮頸管且較深者,亦可選用錐形電圈。值得提出的是對(duì)陰道鏡檢查不滿意、宮頸管搔刮陽性的CINⅢ,冷刀錐切術(shù)可能更明智。

4 手術(shù)并發(fā)癥

包括術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)后感染、宮頸口狹窄或粘連等。采用LEEP行宮頸移行帶切除時(shí),很少出現(xiàn)圍手術(shù)期出血。LEEP治療后晚期出血發(fā)生率為0%～14%,可采用陰道填塞或?qū)m頸創(chuàng)面縫合止血,大多不需住院治療。感染發(fā)生率為0%～8%。宮頸管粘連發(fā)生率為 0.5%～4%,主要發(fā)生于切除病變較深患者。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸標(biāo)本邊緣陽性率達(dá) 15%,但由于切除過程中電灼作用,此類患者LEEP后復(fù)發(fā)率較低(約 25%)。邊緣陰性說明手術(shù)成功,但不意味著病變不復(fù)發(fā);而邊緣陽性說明手術(shù)不滿意,但不意味著病變持續(xù)存在。因此,無論是LEEP術(shù)后標(biāo)本邊緣陰性還是邊緣陽性患者,均應(yīng)術(shù)后隨訪并定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)。

5 術(shù)后隨訪

術(shù)后宮頸新的鱗柱交界清楚者便于追蹤隨訪,術(shù)后 1個(gè)月可隨訪 1次,直視下觀察創(chuàng)面愈合情況及創(chuàng)面是否有感染并予及時(shí)處理。而后每 3～6個(gè)月隨訪 1次,行細(xì)胞學(xué)檢查+HPV檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)檢查 +陰道鏡,連續(xù) 3次正常后,轉(zhuǎn)為常規(guī)隨訪,即每年一次的細(xì)胞學(xué)檢查+HPV檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)檢查+陰道鏡。LEEP術(shù)后半年無CIN病變存在為治愈。