青島市市立醫(yī)院東院骨科(青島 266071) 周 倫 張云飛 滕學(xué)仁

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷 48例療效觀察

青島市市立醫(yī)院東院骨科(青島 266071) 周 倫 張云飛 滕學(xué)仁

目的:探討關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的臨床療效。方法:對肩袖損傷48例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下治療,并采用 UCLA肩評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。結(jié)果:術(shù)后隨訪 6～ 17月,平均 11個月。術(shù)前評分13.6± 3.2(9～ 21)分,術(shù)后評分 33.4±4.1(15～ 34)分,手術(shù)前后 UCLA肩評分有顯著性差異(P＜0.05)。其中優(yōu) 33例,良 8例,可 4例,差3例。優(yōu)良率達(dá) 85.4%。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷效果良好,患者恢復(fù)滿意。

肩袖損傷引起的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響著患者日常生活,及時正確的治療可明顯緩解患者疼痛,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。隨著關(guān)節(jié)鏡器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,肩袖損傷的治療方式逐漸由切開、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口發(fā)展為全關(guān)節(jié)鏡下治療,并取得了滿意的效果[1～3]。我院于 2007年 6月至 2010年 5月采用關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷患者 48例,效果滿意,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 48例,其中男 31例,女 17例。年齡 24～ 68歲,平均 52.6歲。左肩 15例,右肩 33例。所有患者均有肩部疼痛,其中疼痛弧征陽性21例,Neer撞擊征陽性23例,肩峰前外緣壓痛27例。所有患者均在術(shù)前拍肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位 X線片和肩關(guān)節(jié) MR檢查,結(jié)合查體明確診斷為肩袖損傷。根據(jù)Gerber分型[4]:部分肩袖損傷 15例,中小型肩袖損傷21例,巨大肩袖損傷 12例。根據(jù) Bigliani肩峰分型:扁平型11例,曲線型 17例,鉤型 20例。所有患者均行1～3月的保守治療(包括休息、口服藥物、局部封閉和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等),癥狀無明顯緩解后行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉,“沙灘椅”樣(beach chair)半坐臥位。首先檢查未發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡檢查常規(guī)通過后入路(肩峰后外角下 2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm)進(jìn)行,根據(jù)具體情況建立前外側(cè)或外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后入路首先對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查,觀察肩袖關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨以及肱二頭肌長頭腱的情況。之后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙,切除肩峰下滑囊,行前肩峰成形術(shù),增大肩峰下間隙。分別從后側(cè)及外側(cè)入路觀察肩袖撕裂的形狀、肌腱回縮的程度。充分松解肌腱表面的粘連,刨削肌腱斷端,然后以磨鉆去除大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)至骨面均勻滲血。根據(jù)肩袖不同的撕裂方式選擇不同的修補(bǔ)方法以錨釘縫合固定。本組對19例上盂唇前后(Superior labrum anterior and posterior,SLAP)Ⅰ度損傷給予清理;對 27例肱二頭肌腱長頭腱磨損給予刨削修整。對 9例新月形撕裂直接將殘端縫合于骨面;對6例 U形撕裂先以前-后方式縫合撕裂邊緣,再以內(nèi)-外方式將撕裂緣縫合在骨面上;對14例L形撕裂先將長的撕裂緣以前-后方式無張力縫合,再將剩余的橫軸撕裂緣縫合在骨面上。

3 康復(fù)治療 術(shù)后患肩外旋 20～ 30°,1～ 3周內(nèi)外展架固定于60°,4～ 6周固定于30°。在拔除引流管后即開始在指導(dǎo)下被動牽伸和外旋練習(xí),并在避免患肩過頂范圍內(nèi)逐漸增加角度。6周后逐漸開始主動活動。術(shù)后12周開始抗阻運(yùn)動。

4 療效評價 采用美國加州大學(xué) UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[5]。 UCLA評分總分 35分,其中疼痛評分 10分,功能評分 10分,關(guān)節(jié)前屈角度評分 5分,前屈肌力評分5分,患者滿意度 5分。累計得分34～ 35分為優(yōu),28～ 33分為良,21～ 27分為可,0～ 20分為差。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 本組采用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS11.5對手術(shù)前后數(shù)據(jù)行配對t檢驗(yàn)析,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

本組48例患者術(shù)前均存在“肩峰撞擊表現(xiàn)”,即肩峰和喙肩韌帶下表面磨損。其中32例肩袖損傷發(fā)生于岡上肌,16例涉及岡上肌與岡下肌。 12例肩袖滑囊側(cè)部分撕裂,7例關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂,29例全層撕裂。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療并隨訪 6～ 17月 (平均 11個月 )后 ,術(shù)前評分 13.6± 3.2(9～ 21)分 ,術(shù)后評分 33.4± 4.1(15～ 34)分,手術(shù)前后有顯著性差異 (P＜0.05)。本組優(yōu) 33例 ,良 8例,可 4例 ,差 3例。優(yōu)良率達(dá)85.4%。

討 論

近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)開始逐漸取代傳統(tǒng)切開手術(shù)。Ide等[2]將100例肩袖損傷患者分別采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和切開手術(shù),術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組與切開手術(shù)組的療效相似。Eduard等[6]研究顯示關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)患者術(shù)后疼痛減輕程度(VAS評分)要顯著優(yōu)于開放手術(shù)患者。過去人們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅適用于中、小型撕裂,大型及巨大撕裂應(yīng)采用切開修復(fù)。近年來對于一些大型及巨大型肩袖損傷的治療也取得了令人滿意的結(jié)果。Laurent等[7]對 125例肩袖損傷行全關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合錨釘修復(fù)結(jié)果顯示:有效前屈從術(shù)前 108°提高到術(shù)后 147°,外展從術(shù)前 94°提高到術(shù)后 142°。 Jones和Savoie[8]鏡下修復(fù) 50例大型及巨大撕裂優(yōu)良率 88%。平均 UCLA評分由術(shù)前的 17.1分提高到術(shù)后的 32.4分,前屈上舉的角度由術(shù)前的 89°提高到術(shù)后的 170°,患者滿意度為98%。本組患者為部分性肩袖損傷、中小型肩袖損傷和巨大肩袖損傷,術(shù)后患者優(yōu)良率達(dá) 88.9%稍低于文獻(xiàn)報道。我們認(rèn)為目前除不可修復(fù)性肩袖損傷能否進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)存在較大爭議外,其他類型的肩袖損傷均可行關(guān)節(jié)鏡下治療。本組患者術(shù)前均行 1～3月的正規(guī)保守治療,癥狀無明顯緩解后行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。我們認(rèn)為肩袖損傷診斷明確后經(jīng)1～ 3個月內(nèi)正規(guī)保守治療無效者應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療,特別是有明確外傷病史診斷明確的年輕患者更應(yīng)及早手術(shù)。而肩袖撕裂的大小、肌腱斷端回縮、粘連的程度以及肌肉脂肪變性的程度是影響關(guān)節(jié)鏡治療效果的重要因素[9]。

自1972年Neer提出了肩峰撞擊癥的概念以來,肩峰下減壓和肩峰成形術(shù)成為肩袖損傷外科治療的重要組成部分。 M iniaci A等[10]認(rèn)為肩袖損傷約 95%是肩峰撞擊和磨損引起且撞擊大多發(fā)生在肩峰的前 1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)。過度的肩峰下減壓可造成非功能性肩袖和肩關(guān)節(jié)前脫位。 David等[11]提出切除肩峰的平均寬度為 10mm、厚度5 mm。本組患者手術(shù)前根據(jù)岡上肌出口位片測量可切除的肩峰范圍。手術(shù)時首先去除喙肩韌帶、增厚的肩峰下滑囊,再以磨鉆按術(shù)前測量去除肩峰前外側(cè)骨皮質(zhì),直至患肢上舉外展時不發(fā)生撞擊。

以往有學(xué)者認(rèn)為對老年骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行肩袖重建時應(yīng)通過骨隧道將肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上。但生物力學(xué)研究證實(shí)錨釘固定的生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于骨隧道固定。本組病例均采用錨釘進(jìn)行肩袖重建。Lehtinen等[12]研究發(fā)現(xiàn)錨釘位于緊鄰關(guān)節(jié)面處的大結(jié)節(jié)中時抗拔出應(yīng)力最強(qiáng),越靠近外側(cè)強(qiáng)度越差。同時,為增加錨釘?shù)目拱纬隽?術(shù)中錨釘打入的方向應(yīng)與肩袖肌腱平面成 45°角。對于病史較長的肩袖損傷,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖組織分層可應(yīng)用雙排固定的方式進(jìn)行重建,即通過緊鄰關(guān)節(jié)面位置打入的錨釘縫合固定內(nèi)層肩袖組織,而通過靠近大結(jié)節(jié)外側(cè)置入的錨釘縫合固定外層活動度較好的肩袖組織。生物力學(xué)研究認(rèn)為雙排錨釘固定的強(qiáng)度優(yōu)于單排固定,并且從解剖結(jié)構(gòu)上更接近于生理情況重建肩袖,有利于肩袖的愈合。

由于本組病例數(shù)較少,隨訪時間較短,長期療效有待進(jìn)一步的隨訪觀察。但近期效果說明關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、臨床效果滿意。

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肩撞擊綜合征/外科學(xué) 關(guān)節(jié)鏡檢查 @肩袖損傷

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1000-7377(2011)01-0079-03

(收稿:2010-09-10)