陜西省西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院(西鄉(xiāng) 723500) 鄭永興 李健康

數(shù)字化鈦網(wǎng)顱骨修補應(yīng)用中常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理體會

陜西省西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院(西鄉(xiāng) 723500) 鄭永興 李健康

目的:探討數(shù)字化鈦網(wǎng)在顱骨修補應(yīng)用中并發(fā)癥的預(yù)防及處理。方法:對 27例采用數(shù)字化鈦網(wǎng)修補治療顱骨缺損過程中遇到的各類并發(fā)癥、處理及預(yù)后情況進行回顧性分析。結(jié)果:27例患者均出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥,其中術(shù)后鈦網(wǎng)中心塌陷2例,占7.41%;術(shù)后積液15例,占55.55%;感染 3例,占 11.11%;出現(xiàn)幻覺 3例,占 11.11%;癲癇發(fā)作 2例,占 7.41%;鈦釘脫落鈦網(wǎng)移位及鈦網(wǎng)外露 2例,占 7.41%。手術(shù)治療 4例,其中鈦網(wǎng)中心塌陷 1例,積液 1例,各占 25%;鈦釘脫落鈦網(wǎng)移位及鈦網(wǎng)外露2例,占 50%。結(jié)論:為減少顱骨修補并發(fā)癥應(yīng)注意術(shù)中皮肌瓣處理減少術(shù)后積液,特殊部位常規(guī)預(yù)防癲癇,準(zhǔn)確選擇著力點減少脫落及塌陷發(fā)生。

顱骨缺損是神經(jīng)外科常見問題,外減壓造成的顱 骨缺損不僅造成外觀上的缺失,大氣壓及溫度等對腦組織的影響也是顱腦術(shù)后恢復(fù)的影響因素。顱骨缺損修補材料日新月異,近年來鈦網(wǎng)已慢慢取代了以往自體骨、有機玻璃等材料。但鈦網(wǎng)修補應(yīng)用過程中也存在不少并發(fā)癥。我院于 2005年 1月至 2010年6月收治顱骨修補病人 27例,對其進行數(shù)字化鈦網(wǎng)修補術(shù),均存在不同程度并發(fā)癥,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 27例,其中男 18例,女 9例,男女比例為1.6∶1。年齡 6～57歲,平均 33.2歲。顱骨缺損原因:外傷后減壓16例,顱骨骨折3例,高血壓腦出血減壓6例,顱內(nèi)腫瘤術(shù)后減壓2例。缺損部位:額部6例,額顳部 11例,顳部 8例,枕部 2例。缺損面積:5.7cm× 7cm～ 12.8cm× 17.2cm,平均 8.4cm× 11.7cm。伴有癲癇發(fā)作者3例,言語功能障礙 4例,其他癥狀如頭部異物感、幻覺等7例。修補時間:6個月以內(nèi)18例,6～ 12個月 5例 ,1年以上 4例。

2 治療方法 所有患者術(shù)前 CT顱骨薄層掃描并三維重建,資料通過數(shù)字化重建處理后制作三維成形鈦網(wǎng)。術(shù)中依據(jù)術(shù)野簡單塑形。全麻后,沿原手術(shù)切口切開,分離皮肌瓣暴露骨緣約 1.5～ 2cm,依據(jù)三維塑性受力情況擬定的鈦釘固定提示,使用 6～ 13枚鈦釘固定。對于塌陷較為嚴(yán)重患者,分離皮肌瓣時適當(dāng)在假膜層多留部分,術(shù)后可用絲線適當(dāng)懸吊于鈦網(wǎng)利于腦組織膨脹,同時可起到固定防止移位牽拉作用。皮瓣下留置引流管(術(shù)后常規(guī)24h拔出)。術(shù)后隨訪6個月至2年。

3 治療結(jié)果 本組修補時間較以往材料及平板鈦網(wǎng)相比縮短約 0.5～ 1h。修補后整體美觀,無明顯凹陷不對稱等。術(shù)后隨訪,患者癥狀同術(shù)前相比,3例癲癇患者中 1例發(fā)作頻率明顯下降,1例發(fā)作級別降低,1例無明顯變化。言語障礙 4例,1例在半年后康復(fù),1例好轉(zhuǎn),2例無明顯改變。余患者癥狀均較前有好轉(zhuǎn)。

4 術(shù)后并發(fā)癥 本組 27例患者表現(xiàn)為不同程度并發(fā)癥,其中術(shù)后鈦網(wǎng)中心塌陷 2例(7.41%),術(shù)后積液 15例(55.55%),感染 3例(11.11%),出現(xiàn)幻覺 3例(11.11%),癲癇發(fā)作 2例 (7.41%),鈦釘脫落鈦網(wǎng)移位及鈦網(wǎng)外露 2例(7.41%)。手術(shù)治療4例,其中鈦網(wǎng)中心塌陷 1例 (25%),積液 1例(25%),鈦釘脫落鈦網(wǎng)移位及鈦網(wǎng)外露 2例(50%)。余給予對癥處理后均達到好轉(zhuǎn)或痊愈。

討 論

鈦網(wǎng)修補并發(fā)癥發(fā)生率較低,本組收集病例并發(fā)癥多為術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn),且癥狀表現(xiàn)多數(shù)較輕。需手術(shù)處理患者本組中僅有4例,占 14.81%。故數(shù)字化鈦網(wǎng)修補的優(yōu)勢仍是不可撼動的,本組僅為并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及隨訪處理提供一個參考。

鈦網(wǎng)修補術(shù)后積液發(fā)生率已較前其他材料相比明顯下降,但積液仍是并發(fā)癥中較為常見的問題,文獻報道均認為材料對人體正常組織刺激導(dǎo)致積液形成[1～2],同時手術(shù)因素也是一個較為關(guān)鍵的因素。材料刺激導(dǎo)致的積液一般在 24h后減少,故常規(guī)引流留置24h可解決材料刺激因素。但術(shù)后皮肌瓣的處理及塌陷腦組織的處理同樣是影響術(shù)后積液的因素。在工作中我們發(fā)現(xiàn),皮肌瓣分離后的嚴(yán)密止血往往術(shù)后積液發(fā)生較非嚴(yán)密止血(輕微滲血不處理)發(fā)生率高,滲血可包裹鈦網(wǎng)減輕刺激,同時利于皮肌瓣之間血運建立,有利于術(shù)后功能恢復(fù)。

對于塌陷腦組織的處理是一個難點,輕微塌陷一般無需處理,塌陷明顯者會在三維鈦網(wǎng)中心下方造成空缺,輕者形成積液,重者則出現(xiàn)鈦網(wǎng)中心塌陷甚至脫落,本組 2例塌陷術(shù)前腦組織均塌陷嚴(yán)重,我們建議分離皮肌瓣時在腦表面留適當(dāng)厚度,術(shù)中適度懸吊于鈦網(wǎng),減小間隙促進腦膨脹。

顱骨修補有人認為與癲癇有關(guān),但是否可作為顱骨修補的明確指證仍存在爭議[3],本組患者術(shù)前 3例癲癇患者中 1例發(fā)作頻率明顯下降,1例發(fā)作級別降低,1例無明顯變化。術(shù)前正常術(shù)后出現(xiàn)癲癇1例。唐運濤[4]、羅新名等[5]對顱骨修補患者術(shù)前 TCD發(fā)現(xiàn)患者血管明顯直徑大于健側(cè)而血流慢于健側(cè)。易導(dǎo)致微循環(huán)缺氧誘發(fā)癲癇。Segal等[6]研究也表明顱骨修補術(shù)后,可隔絕大氣壓力對腦組織影響改善腦血流。Fodstad[7]和 Peter[8]對修補術(shù)前后患者CSF動力學(xué)、腦血管儲備能力的、腦葡萄糖代謝等的研究也表明,修補后腦功能明顯改善。從諸多文獻分析,雖然術(shù)后有癲癇發(fā)生,但顱骨修補總體有利于預(yù)防和治療癲癇。對于預(yù)防術(shù)后癲癇的發(fā)生,我們建議對于額顳部等癲癇多發(fā)部位患者修補術(shù)后常規(guī)口服抗癲癇藥物 2～3個月,減少術(shù)后癲癇的發(fā)生。

三維鈦網(wǎng)先天不足因素為強度較二維及平板鈦網(wǎng)差,出現(xiàn)脫落及中心凹陷的幾率相對增大。本組病例鈦釘脫落鈦網(wǎng)移位及鈦網(wǎng)外露2例,中心凹陷2例。再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)易脫落部位為頂部及后枕部,故鈦網(wǎng)固定應(yīng)注意選擇著力點,對其行 2～ 3枚鈦釘加強固定,部分三維塑性軟件會提供可參考固定位置,可依據(jù)其進行相關(guān)調(diào)整。

隨著神經(jīng)外科發(fā)展,基層醫(yī)院顱骨修補已成為常規(guī)手術(shù),并發(fā)癥的預(yù)防也較為關(guān)鍵。

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顱骨損傷,穿透性 /外科學(xué) 手術(shù)后并發(fā)癥 /病因?qū)W 手術(shù)后并發(fā)癥 /預(yù)防和控制

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1000-7377(2011)01-0059-03

(收稿:2010-07-30)