馮仁優(yōu)，劉智明，羅洪波

(湖南省石門縣中醫(yī)院，湖南石門415300)

2002～2009年，我們采用有限內(nèi)固定加外固定支架微創(chuàng)手術(shù)并結(jié)合中藥內(nèi)服外洗治療開放性Pilon骨折32例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

32例中，男21例，女11例;年齡21～63歲，平均28．7歲;交通事故10例，高處墜落18例，重物砸傷2例，摔傷2例;合并腓骨骨折31例。根據(jù)改良 Ruedi－Allgower分型［1］，Ⅱ型19例、Ⅲ型13例。開放骨折根據(jù)Gustilo－Anderson分型［2］，Ⅰ型4 例、Ⅱ型19 例、Ⅲ型9 例。

2 治療方法

術(shù)前常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位、斜位X片，Ⅱ型、Ⅲ型骨折行CT檢查并進(jìn)行三維重建，分析骨折形態(tài)。早期應(yīng)用抗生素抗感染，常規(guī)急診手術(shù)徹底清創(chuàng)，合理選擇手術(shù)切口(盡可能利用原開放傷口)。腓骨骨折采用1/3管型或重建鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度。脛骨骨折用跨關(guān)節(jié)外支架固定，關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后克氏針或空心松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。骨缺損者取自體髂骨植骨。4周后撤除外支架超關(guān)節(jié)部分，開始踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后按骨折3期應(yīng)用中藥。早期(1～2周)活血化瘀、消腫止痛輔以清熱解毒，方選桃紅四物湯合五味消毒飲加減(桃仁10g，紅花6g，川芎 10g，赤芍 10g，木通 10g，車前子 10g，金銀花 20g，蒲公英20g，連翹10g，紫花地丁15g)，日1劑，水煎服;中期(2～4周)和營生新、接骨續(xù)筋，方選和營止痛湯合續(xù)骨活血湯加減(赤芍 10g，白芍 10g，歸尾 10g，川芎 10g，生地 10g，蘇木6g，陳皮 6g，續(xù)斷 15g，烏藥 10g，骨碎補(bǔ) 15g，鍛自然銅10g，甘草6g)，日1劑，水煎服;后期(4～10周)健脾胃、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨，方選壯筋養(yǎng)血湯合健脾養(yǎng)胃湯加減(黃芪10g，黨參 10g，淮山藥 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，續(xù)斷 15g，骨碎補(bǔ) 15g，牛膝10g，熟地10g，杜仲10g，枸杞10g，甘草6g)，日1劑，水煎服。10周后內(nèi)服接骨類中成藥(接骨七厘片、仙靈骨葆膠囊等)1～2個(gè)月。傷(切)口及創(chuàng)面愈合后用本院傷痛熏洗方(伸筋草、透骨草、威靈仙、海桐皮、秦艽、紅花、赤芍、桂枝、三棱、莪術(shù)、牛膝、獨(dú)活、羌活、川芎、白芷、乳香、沒藥、枳殼、雞血藤共100g)，研末后布袋包裝，日1袋，煎水熏洗，每次30min，每日2～3次。在醫(yī)生指導(dǎo)下行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合后負(fù)重行走。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照Mazur等［3］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)。優(yōu):92分以上，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如。良:87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)可達(dá)正常的3/4。可:65～86分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)需服用非甾體類抗炎藥。差:65分以下，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

4 治療結(jié)果

優(yōu)20例，良7例，可4例，差1例，優(yōu)良率84．3%。隨訪18～39個(gè)月，平均23個(gè)月，骨折臨床愈合時(shí)間15～19周。2例輕度脂肪液化，1例開放傷者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死而行Ⅱ期皮瓣修復(fù)治療。

5 討論

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的骨折，多為高能量損傷。干骺端常呈粉碎性骨折而不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)面破壞不光滑，周圍軟組織脆弱，常引起皮膚壞死、深部感染、骨髓炎、骨不連、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

手術(shù)治療遵循Blauth等［4］提出的“3P”生物學(xué)原則，即保持(preserve)骨與軟組織血液供應(yīng)，施行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供(provide)踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。由于高能損傷所致Pilon骨折的日益復(fù)雜化和外固定技術(shù)的不斷發(fā)展，20世紀(jì)90年代開始許多學(xué)者提出了有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架作為Pilon骨折的治療手段，強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織顯露、骨折塊有限剝離、間接復(fù)位技術(shù)、早活動(dòng)晚負(fù)重等，由此形成Pilon骨折治療的生物學(xué)原則。

脛骨遠(yuǎn)端血供差，軟組織薄弱，開放Pilon骨折既往使用鋼板內(nèi)固定會(huì)進(jìn)一步損傷血運(yùn)。采用小切口有限內(nèi)固定手術(shù)操作簡單、安全，可減少骨膜剝離、保護(hù)血運(yùn)。克氏針、螺絲釘固定骨折碎塊能維持骨與關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，屬微創(chuàng)治療。超踝外固定支架固定手術(shù)操作不需要廣泛剝離骨膜，有利于術(shù)后創(chuàng)面處理。利用韌帶整復(fù)作用輔助骨折間接復(fù)位，其強(qiáng)度介于鋼板與髓內(nèi)針之間，符合骨折彈性固定要求，且動(dòng)靜結(jié)合，符合以生物學(xué)為基礎(chǔ)的BO理論，其并發(fā)癥少，感染率低［5］。

腓骨固定可恢復(fù)肢體解剖學(xué)長度，利用下脛腓韌帶對(duì)脛骨骨折端的牽引復(fù)位作用，使脛骨骨折端得到部分復(fù)位，減輕骨折移位對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷，有利于骨折周圍軟組織腫脹消退。Pilon骨折多有骨折處嵌壓或血供破壞，常伴有骨缺損，故須植骨，自體髂骨移植為關(guān)節(jié)面恢復(fù)起支撐作用，增加穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

中藥內(nèi)服可活血化瘀、清熱解毒、改善循環(huán)、預(yù)防皮膚壞死與感染，并接骨續(xù)筋、補(bǔ)益脾腎、增強(qiáng)體質(zhì)，從而促進(jìn)骨折愈合。中藥熏洗可舒筋活絡(luò)、松解粘連、通利關(guān)節(jié)，配合早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，更有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

［1］Ruedi TP，AllgowerM．fracture of the lower and of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，(1):92．

［2］gustilo RB，Anderson JT．Prevention of the one thousand and twenty－five open fractures of long bones retrospective and prospective analyses［J］．Bone Joint Surg，1976，58(10):453－458．

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis:long－term follow － up withgait analysis［J］．Bone Joint Surg(Am)，1979，(61):964 －975．

［4］Blouth M，Bastian L，Kretteu C，et al．Surgical potion for the treatment of severe tibial pilon fracture:a study of three techniques［J］．JOrthop Trauma，2001，15(2):153 －160．

［5］龐正寶，范順武，龐幫鐳，等．有限結(jié)合組合式外固定支架治療 Pilon骨折［J］．中國骨傷，2004，17(12):744．