趙 銳，叢慧芳

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，黑龍江哈爾濱150001)

異位妊娠(ectopic pregnanoy，EP)是指受精卵在子宮體腔以外著床。異位妊娠的發(fā)病率逐年升高，占所有妊娠的1．5% ～2．0%，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。我們用甲氨喋呤單次肌注聯(lián)合宮外孕方口服及消癥湯保留灌腸治療異位妊娠，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共62例，均為2008年12月～2010年10月本院就診患者，符合診斷［1］及納入標(biāo)準(zhǔn)且愿意接受藥物保守治療，隨機(jī)分為對(duì)照組31例和治療組31例。治療組年齡(28．13±5．63)歲，血 β － HCG 值(2043．97 ±637．33)IU/L，停經(jīng)(44．65 ±7．77)天，陰道出血 17 例、陰道出血時(shí)間(39．88±5．21)天，盆腔內(nèi)包塊 30例、包塊面積(14．27±5．51)cm2，子宮直腸陷凹積液13 例、陷凹深度(2．51 ±1．04)cm。對(duì)照組年齡(29．03±5．84)歲，血 β －HCG 值(1886．29±615．04)IU/L，停經(jīng)(43．77 ±7．25)天，陰道出血 15 例、陷凹時(shí)間(38．60±4．10)天，盆腔內(nèi)包塊 30例、包塊面積(12．78 ±4．55)cm2，子宮直腸陷凹積液 13 例、陷凹深度(2．46±0．87)cm。兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、陰道出血時(shí)間、治療前血β－HCG水平、盆腔包塊及子宮直腸陷凹積液深度等比較無(wú)顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。

2 治療方法

對(duì)照組:甲氨喋吟50mg/m2，單次肌內(nèi)注射，1次為一療程。用藥后第4、第7天分別測(cè)血β－HCG，如用藥后7天血β－HCG較用藥前下降小于等于15%則行第2療程治療，劑量同前。不用四氫葉酸解毒。

治療組:在應(yīng)用甲氨喋呤的同時(shí)，自擬宮外孕方口服和消癥湯保留灌腸。宮外孕方藥用丹參15g，赤芍15g，桃仁 15g，莪術(shù) 10g，三棱 10g，生蒲黃 15g，五靈脂 15g，黃芪15g，當(dāng)歸15g，紫草20g。繼續(xù)出血者加地榆炭20g，艾葉15g，阿膠15g;大便秘結(jié)者加火麻仁20g。每日1劑，水煎服。消癥湯藥用荔枝核15g、香附15g，紅藤30g，敗醬草30g，穿山甲15g。每日1劑，水煎為150mL，溫度保持37℃左右，以50～60滴/min速度每晚睡前直腸滴注，保證藥液保留于直腸內(nèi)的時(shí)間不少于3h。

治療期間臥床休息，禁食生冷油膩食物，多食富含纖維素的水果和蔬菜。

3 觀察方法

密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，記錄腹痛、陰道出血情況及藥物毒副作用。用藥前測(cè)肝腎功能、血常規(guī)，用藥1周后復(fù)查。每周測(cè)血β－HCG2次，直至連續(xù)3次血β－HCG＜50IU/L(正常值血β－HCG＜50IU/L)。每周B超監(jiān)測(cè)1次，有原始心管搏動(dòng)者每3天1次。動(dòng)態(tài)觀察盆內(nèi)輸卵管妊娠包塊，及子宮直腸陷凹積液的變化。對(duì)有生育要求患者于月經(jīng)恢復(fù)兩次后行輸卵管泛影葡胺造影了解輸卵管通暢情況。輸卵管通暢性判定參考1998 年出版的《不孕與不育》［2］。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

成功:臨床癥狀消失，腹痛消失，流血停止，連續(xù)3次血β－HCG＜50IU/L。失敗:2個(gè)療程后血β－HCG仍較用藥前下降小于等于15%或癥狀加重，β－HCG持續(xù)上升或下降后又上升，B超檢查示異位妊娠包塊增大，腹腔多量流動(dòng)性血液，伴有血液動(dòng)力學(xué)改變，改行手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料所得數(shù)據(jù)用了±s表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較:對(duì)照組成功23例，失敗8例，成功率74．19%;治療組成功29例，失敗2例，成功率93．55%。兩組成功率比較有顯著性差異(P＜0．05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

兩組血β－HCG下降至正常時(shí)間比較:對(duì)照組血β－HCG下降至正常值所需時(shí)間為(20．48±5．44)天，治療組血β－HCG下降至正常值所需時(shí)間為(15．24±4．66)天，兩組比較有極顯著性差異(P＜0．01)，治療組下降時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

兩組盆內(nèi)異位妊娠包塊及子宮直腸陷凹積液完全吸收比較:對(duì)照組18例盆內(nèi)包塊完全吸收、時(shí)間(44．44±11．59)天，8例子宮直腸陷凹積液完全吸收、時(shí)間(15．13±4．39)天;治療組 29例包塊完全吸收、時(shí)間(28．64±10．85)天，11例子宮直腸陷凹積液完全吸收、時(shí)間(11．45±3．17)天。兩組盆內(nèi)異位妊娠包塊及子宮直腸陷凹積液吸收時(shí)間比較有極顯著性差異(P＜0．01)，治療組吸收時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

兩組月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較:月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間對(duì)照組為(33．43 ±6．47)天，治療組為(28．04 ±4．96)天，兩組比較有極顯著性差異(P＜0．01)，治療組時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

兩組患側(cè)輸卵管通暢性檢測(cè)結(jié)果比較:對(duì)要求生育的40例在月經(jīng)恢復(fù)兩次后行子宮輸卵管泛影葡胺造影。治療組22例患側(cè)通暢16例，患側(cè)通而不暢4例，患側(cè)阻塞2例。對(duì)照組18例患側(cè)通暢6例，患側(cè)通而不暢4例，患側(cè)阻塞8例。兩組治療后輸卵管通暢率比較有顯著性差異。

療程:對(duì)照組治療1個(gè)療程18例，2個(gè)療程5例;治療組治療1個(gè)療程28例，2個(gè)療程1例。

毒副作用:治療組3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、食欲不振)，1例白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度減少，無(wú)肝腎功能的損害。對(duì)照組11例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例輕度口腔潰瘍，4例白細(xì)胞和血小板輕度減少，1例ALT略高于正常值。兩組均未經(jīng)特殊處理，持續(xù)1周左右自行消失。

6 討論

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管妊娠基本病機(jī)為氣虛血瘀。脾腎氣虛，不能將孕卵及時(shí)運(yùn)抵胞宮;血瘀孕卵受到阻滯，不能運(yùn)抵胞宮。由于孕卵未能移行至胞宮，居于胞脈，久而胞脈破損，血溢妄行，離經(jīng)之血積聚少腹。如果出血過(guò)多，氣隨血脫可成陰陽(yáng)離決之危侯。治療當(dāng)急則治其標(biāo)，緩則治其本，辨病與辨證相結(jié)合，采用活血化瘀消癥法為主，辨證施治。

中藥保留灌腸可使藥液與病灶直接接觸，病灶周圍藥物濃度較高，可充分發(fā)揮藥物治療作用，在藥物的吸收過(guò)程中因?yàn)槟c黏膜吸收藥物后50%～70%通過(guò)直腸中靜脈、下靜脈和肛管靜脈，繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入大循環(huán)，從而防止或減少了藥物在肝臟中發(fā)生化學(xué)變化。由于不經(jīng)過(guò)胃與小腸，也避免了消化液對(duì)藥物的影響和破環(huán)。

保守治療失敗的10例中，9例血β－HCG＞2000IU/L，8例盆內(nèi)包塊直徑大于4cm。說(shuō)明血β－HCG值及包塊直徑是影響療效的相關(guān)因素，當(dāng)血β－HCG＞2000IU/L，盆內(nèi)包塊直徑大于4cm時(shí)藥物保守治療成功的可能性降低，這也同其它文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致。62例中共有5例有原始心管搏動(dòng)，其中對(duì)照組2例皆保守治療失敗，治療組3例中有1例保守治療失敗，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療有更好的殺胚作用，也證明有原始心管搏動(dòng)并不一定是藥物保守治療的禁忌癥。通過(guò)對(duì)治療后輸卵管通暢性的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)9例輸卵管阻塞的盆內(nèi)包塊直徑均大于4cm，6例輸卵管通而不暢中有4例盆內(nèi)包塊大于4cm，說(shuō)明包塊直徑的大小是影響輸卵管功能恢復(fù)的重要因素。

［1］樂(lè)杰．?huà)D產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．110．

［2］羅麗．不孕與不育［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．159．