姚沛雨 楊松林 河南省開封市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科 (開封 475001）

劉學勤主任醫(yī)師治療糖尿病足臨床 10法

姚沛雨 楊松林△河南省開封市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科 (開封 475001）

劉學勤主任醫(yī)師運用標本兼顧、內(nèi)外并重、中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,把改善全身癥狀與局部外治處理相結(jié)合治療糖尿病足,取得了顯著的臨床療效。

糖尿病足是指與下肢遠端神經(jīng)異常和(或）不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或）深層組織破壞的嚴重糖尿病并發(fā)癥[1]。劉學勤先生是開封市中醫(yī)院主任醫(yī)師,享受國務院特殊津貼的著名中醫(yī)藥專家,學驗俱豐,筆者有幸跟師侍診 10余年,現(xiàn)將其治療糖尿病足的經(jīng)驗擷取精萃介紹如下。

病因病機認識糖尿病足屬于中醫(yī)學“消渴”、“血痹”、“脫疽”范疇[1]。劉師認為先天稟賦不足、飲食失節(jié)、勞欲過度、五臟柔弱是消渴病的主要病因病機。消渴日久,氣陰耗傷、燥熱內(nèi)生,脾胃虛弱、痰濕不化,血行不暢、筋脈失養(yǎng),濕熱下注而致肢端壞疽;或因外界邪毒侵襲,郁滯脈絡,瘀久化熱,熱毒內(nèi)蘊,皮肉漸腐,發(fā)為脫疽。本病屬本虛標實之證,本虛以氣、血、陰、陽為主,標實則有血瘀、痰濕、寒凝、濕熱、熱毒之不同。但瘀血阻絡是貫穿各階段的基本病機。即如《圣濟總錄?消渴門》云:“消渴者……久不治,則經(jīng)絡壅滯,留于肌肉,變?yōu)榘b疽?！?/p>

中醫(yī)辨證論治劉師在長期的臨床實踐中總結(jié)歷代醫(yī)家學術思想及現(xiàn)代知名學者的觀點和經(jīng)驗,并根據(jù)糖尿病足的病變特點、病情發(fā)展規(guī)律及病機特征,總結(jié)出糖尿病足的治療 10法,現(xiàn)將其介紹如下。

益氣通絡,活血化瘀此法用于有氣虛血瘀證候的初期糖尿病足患者,癥見足部麻木刺痛,痛有定處,足部皮膚無明顯變化,有輕度的深淺感覺障礙,行走時有踩棉花感,舌質(zhì)淡或暗,舌底脈絡瘀滯,苔薄白,脈細或澀。辨證屬氣虛血瘀,治以益氣通絡、活血化瘀。藥用四君子湯加減:黨參、生山藥、川牛膝、水蛭各 15g,生白術 12g,紅花 9g,雞血藤、蘇木各 30g,炙甘草 6g。劉師指出此方應用之妙在于水蛭和蘇木的使用,《醫(yī)學衷中參西錄》云:“水蛭,味咸,性平,善入血分,破瘀血而不傷新血,有利而無害也。其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也”,《本草經(jīng)疏》云:“蘇木,咸主入血,辛能走散,敗濁瘀積之血行,能祛一切凝滯留結(jié)之血”,《醫(yī)學啟源》云:“蘇木 ,破死血。”劉師通過多年經(jīng)驗總結(jié)水蛭用量多在 15～ 30g之間比較合適,臨床療效顯著而極少有不良反應;而小量蘇木內(nèi)服能夠明顯改善糖尿病足肢體麻木疼痛癥狀,用量在 15g左右為佳,且配合黨參即為二味參蘇飲,有補中寓瀉之法,共奏補氣行血之妙。

健脾化濕,化痰逐瘀此法用糖尿病足初期脾虛濕勝的糖尿病足患者,癥見神疲乏力,患足麻木或伴疼痛,頭重如裹,喜睡,便溏,舌質(zhì)淡,舌體胖大,苔滑或膩,脈弦滑。治以健脾化濕、化痰逐瘀。藥用香砂六君湯加減:黨參、炒白術各 15g,茯苓 30g,白扁豆、清半夏、紅花各 12g,陳皮 9g,炒木香、砂仁、炙甘草各 6g,鬼箭羽 30g。如伴見足部浮腫可加用澤蘭、益母草各30g,澤瀉 15g以利濕化瘀。

滋陰清熱,補腎行血此法用糖尿病足病程中期有陰虛火旺、瘀血阻絡證候的患者,癥見患足暗紅腫脹,疼痛劇烈,晝輕夜重,伴見腰膝酸軟,口渴不欲飲,大便秘結(jié),舌紅或絳紅,少苔,舌下脈絡迂曲,脈弦細而數(shù)。治以滋陰清熱,補腎行血。劉師據(jù)清?唐容川《血證論?消渴篇》中“瘀血發(fā)渴者,以津之生,其根在腎,有瘀血則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨其上升是以消渴”的論述,認為瘀血發(fā)渴,渴而在腎,腎虛致渴,從而以知柏地黃湯加減治療本病,藥用:生地、生山藥、山萸肉、丹皮、玄參、茯苓各 15g,丹參、赤芍、鬼箭羽各30g,澤瀉 12g,知母 9g,黃柏 6g。如伴見潮熱盜汗者,可酌加地骨皮 12g,制鱉甲 30g。

清熱解毒,苦寒直折此法用于糖尿病足病程急性期熱毒熾盛的患者,輕者患肢皮膚潮紅,腫脹發(fā)熱,疼痛,局部有小的潰瘍或壞疽;重者伴有高熱,患足嚴重腫脹,皮膚紅腫或發(fā)暗、發(fā)黑,或患肢潰破,膿液較多,且有惡臭味,舌質(zhì)紅或絳,苔黃膩或黃燥而厚,脈洪數(shù)或滑數(shù)。治以清熱解毒,苦寒直折,佐以活血化瘀。藥用五味消毒飲加減:金銀花 30g,連翹、冬葵子、牡丹皮、川牛膝、白芷、黃芩各 15g,紫花地丁 10g,野菊花、蒲公英各 30g,當歸、花粉各 20g,三七 3g,若疼痛甚者加生乳香、生沒藥各 12g;瘀血較重,患肢皮膚色暗紅或紫斑者加赤芍、雞血藤各 30g。劉師認為寒涼過度易傷及脾腎陽氣,稍有大意則病情急轉(zhuǎn)直下,由熱轉(zhuǎn)寒,由實轉(zhuǎn)虛,故需中病即止,以防冰伏之患;同時對于皮下已經(jīng)形成膿腫的部位要及時切開引流,對于壞死組織要徹底外科清除,既減少了毒素的吸收,又能促進氣血的流通,促進患肢恢復。

清利濕熱,化瘀排毒此法用于糖尿病足急性期濕熱毒盛的患者,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的濕性壞疽,主要臨床表現(xiàn)為患肢皮膚紅腫潰爛,且向周圍皮膚擴散較快,流暗紅色腐臭膿液、疼痛劇烈,趺陽脈搏動減弱或消失,足端暗紅甚者發(fā)黑,常伴有煩躁,壯熱口渴,嘔惡、納呆、便秘、尿黃濁,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)等癥。治以清利濕熱,化瘀排毒。藥用四妙勇安湯合仙方活命飲加減:金銀花、連翹 30g,當歸、天花粉、赤芍、乳香、沒藥、玄參各 15g,制山甲 10g,玄胡 12g,生甘草 5g。劉師經(jīng)驗對于舌苔厚膩者可適加砂仁、黃連各 9g,藿香、佩蘭各 12g,疼痛劇烈者可適加三棱、莪術各 12g,同時需及早清除壞死組織,充分暴露創(chuàng)口,以免使毒素過度吸收,感染蔓延擴大。

溫陽散寒,養(yǎng)血活血此法用于糖尿病足患者因消渴日久,陰損及陽,陽氣虧耗,陰寒內(nèi)盛,血因寒凝,陽不外達四末者。癥見患肢麻木冷痛,足部皮膚蒼白,觸之冰涼,夜間及遇寒加重,趺陽脈搏動減弱或消失,步履不穩(wěn) ,或趾端紫暗,局部病灶腐爛,但膿水不多,腐肉干枯,甚至局部漫腫,舌嫩或紫暗,苔白或滑潤,脈沉遲而細。治以溫陽益氣,活血養(yǎng)血,佐以化瘀。藥用陽和湯加減:熟地黃 30g,肉桂、三七各 3g,鹿角膠 9g,白芥子、炮姜各 6g,赤芍、當歸各 20g,黃芪 50g,桃仁15g,穿山甲 12g。加減:疼痛者加制川烏、細辛各 6g,全蝎 10g,大蜈蚣 2條,生乳香、生沒藥各 12g,川牛膝15g;下肢紫暗加雞血藤、水蛭各 30g。

益氣養(yǎng)血,托腐生肌此法用于糖尿病足恢復期,因久病正氣耗傷,氣血虧虛,難以鼓邪外出,癥見精神倦怠,低熱,心悸氣短,自汗,不思飲食,面色萎黃,患肢疼痛減輕,瘡口膿液清稀,瘡面經(jīng)久不愈,溲清便溏,舌淡有齒痕,苔膩,脈沉細無力。治以益氣養(yǎng)血、托腐生肌,藥用黃芪桂枝五物湯合八珍湯加減:生黃芪 50g,黨參、茯苓各 30g,桂枝、當歸、白芍各 12g,白術、熟地黃、天花粉各 15g,川芎、白及各 9g,陳皮、炙甘草各6g,雞血藤 30g,兼腰膝酸軟、低熱盜汗加枸杞子、女貞子、補骨脂 15g,龜版 30g,兼形寒怕冷,小便清長者加肉桂 6g,淫羊藿、鹿角膠各 15g,痛甚加乳香、沒藥各15g。

重視外治,辨證用藥劉師在糖尿病足的治療上采用內(nèi)治法的同時亦注重外治法,劉師認為在辨證論治的前提下,外治之理和內(nèi)治之理相同,傳統(tǒng)醫(yī)學對外治法有十分豐富的臨床理論和經(jīng)驗,很多時候外治法比內(nèi)治法見效更快、療效更好,且患者有更好的依從性。劉師認為糖尿病足的外治法應用的最佳時機在于發(fā)病初期,癥見趾端發(fā)涼、麻木疼痛,膚色變暗,感覺障礙或有輕度的紅、腫、熱、痛癥狀,因此時邪在絡脈,尚未深入,外治法更易直達病所、驅(qū)邪外出。此期劉師常用自擬方糖痛外洗方治療以散寒止痛、溫經(jīng)活絡,藥用:生川烏、生草烏、雞血藤、蘇木、全當歸、透骨草各30g,罌粟殼、皂角刺、蟲、水蛭、赤芍、細辛各 15g,川芎 12g,花椒 10g,白芥子 6g。若局部紅、腫、熱、痛者,去生川烏、生草烏,加金銀花、連翹、忍冬藤、玄參、川牛膝、蒲公英、敗醬草各 30g,以養(yǎng)陰涼血、清熱解毒。用法:以上藥物共煎,取藥液 2000～ 3000mL,在藥物剛煎好時可以用蒸汽熏蒸,待藥液溫度降至 40℃左右后浸泡患足,每次浸泡 30min左右,每天泡足 2～ 3次,每劑藥物可以連續(xù)使用 1～ 2d,以充分利用。一般外洗 10～ 15d即有明顯療效。

中西合參,各取其長劉師在應用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療糖尿病足的同時更注意現(xiàn)代醫(yī)學的運用,他認為中西醫(yī)各有所長,應該各取其長、避其短,中西醫(yī)聯(lián)合治療比單一的治療方法療效更好,起效更快。在糖尿病足的血糖控制上,他建議患者及時使用胰島素治療,以使血糖控制在理想的水平;對于感染明顯的患者,他建議務必取分泌物做藥敏試驗,有針對性的選擇抗生素,盡早控制感染,防止病情惡化。對于足部壞疽久治不愈、局部分泌物多、久不斂口且合并低蛋白血癥者,應配合靜脈注射液,適當補充必需蛋白質(zhì)、氨基酸、白蛋白等促進瘡面早日愈合。在瘡面的處理上嚴格無菌換藥,換藥后予高錳酸鉀混合液局部沖洗,配置方法為高錳酸鉀與生理鹽水、胰島素、654-2針以 0.5g∶100 mL∶40u∶30mg的比例配制成溶液,沖洗瘡面。

健康教育不容忽視《備急千金要方》言:“治之愈否,屬在病者。若能如方節(jié)慎,旬月而瘳,不自愛惜,死不旋踵……其所慎有三,一飲酒,二房室,三咸食及面?！眲熣J為消渴一病的善后調(diào)息非常重要,因此糖尿病足的治療和預防當從無并發(fā)癥時開始。隨著近年來糖尿病足患者的不斷增多,醫(yī)療工作者已經(jīng)不能再把宣傳教育當作治療的補充,而應該從根本上重視它,將其視為一種必不可少的治療手段。近十年來,劉師身體力行,為該病的健康教育工作做出了不懈努力:①將糖耐量減低(IGT）、高胰島素血癥及肥胖者、有消渴家族史者以及一般群眾,均列為教育對象,明確糖尿病的治療必須是長期、綜合而全面的,需要患者及家屬與醫(yī)護人員密切配合才能預防和降低糖尿病足的發(fā)病率;②幫助患者制定合理的膳食食譜,做到定時定量,堅持以恒,首先降低糖尿病患者的發(fā)病率,才能降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘、致死率;③囑患者戒除煙酒,適當運動,保持情緒豁達,思想開朗,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,主動調(diào)整生活方式,進行有效的自我護理。

結(jié)語糖尿病足是不同于普通足部潰瘍、壞疽的疾病,它是繼發(fā)于糖尿病微血管、大血管、神經(jīng)病變的基礎上又合并感染的嚴重病變,治療難度大,致殘率較高[2]。近年來隨著中醫(yī)藥治療糖尿病足的研究不斷發(fā)展,中醫(yī)藥治療糖尿病足的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來,彌補了西醫(yī)治療的不足,中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足取得較好的療效。劉師認為,糖尿病足臨床癥狀復雜多變,既有全身癥狀等內(nèi)科方面的表現(xiàn),又有局部癥狀外科方面的表現(xiàn)。因此,臨床治療在西醫(yī)控制血糖、感染,改善微循環(huán),營養(yǎng)及支持治療的基礎上,根據(jù)糖尿病足不同癥狀辨證施治,內(nèi)服外治并重,從而達到扶正祛邪,標本兼治的目的。

[1] 闕華發(fā),唐漢鈞,向寰宇,等.扶正活血法為主分期辨證治療糖尿病足壞疽 71例 [J].上海中醫(yī)藥雜志,2003,37(10）:30.

[2] 林 毅,蔡炳勤.?？茖２≈嗅t(yī)臨床診治叢書-外科專病中醫(yī)臨床診治[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,2:225-252.

糖尿病 /并發(fā)癥 糖尿病足 /中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師

R587.2

A

1000-7369(2011）01-0072-03

△河南省開封市金明區(qū)西郊鄉(xiāng)衛(wèi)生院 (開封 475004）

(收稿 2010-06-11;修回 2010-07-30）

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