楊承祖 高少才 陜西省中醫(yī)藥研究院(西安 710003）

論李東垣的學術特色

楊承祖 高少才△陜西省中醫(yī)藥研究院(西安 710003）

李東垣的學術特色在于內(nèi)傷病的闡發(fā)和應用,李氏從不同層面論述了損傷脾胃是內(nèi)傷的核心因素,突出了脾胃對元氣的滋養(yǎng)作用及其在氣機升降運動中的樞紐作用,并進而探討脾胃病的診治是內(nèi)傷治療的關鍵。李氏所倡導的以補中益氣湯為代表的甘溫除熱法,至今仍為臨床內(nèi)傷發(fā)熱癥沿用。

李杲(1180～1251年）,字明之,晚號東垣老人,真定(今河北省保定）人。李東垣師從易水派宗師張元素先生,在張氏臟腑議病觀點的啟發(fā)下,結(jié)合自己的實踐與研究,積極倡導“脾胃學說”,成為金元時期四大學派中最有實力和影響的學派,后世稱其為“脾胃派”。在臨床上的貢獻,則有“外感宗仲景,內(nèi)傷法東垣”之說,由此可說明后世對東垣的推崇竟達到了與醫(yī)圣張仲景并列的程度。下面就其學術特色作一簡要介紹。

1闡發(fā)脾胃學說,重視人體元氣脾胃學說是東垣學術思想的核心,因受其師張元素“臟腑虛實用藥”的影響,把《內(nèi)經(jīng)》“人以水谷為本”、“有胃氣則生,無胃氣則死”作為立論根據(jù),強調(diào)脾胃功能在維持人體生命過程中的重要性。東垣認為,脾胃乃“氣血陰陽之根蒂”,是人體氣血產(chǎn)生的源泉,而臟腑功能活動一刻也離不開氣血的供給,尤其是“氣”,作為人體生命的動力,與臟腑的生理功能和病理變化密切相關。元氣為健康之本,脾胃是元氣之根,內(nèi)傷脾胃,就會百病由生,這是東垣脾胃學說的基本觀點。李東垣首創(chuàng)的脾胃元氣論,是“脾胃學說”的一個中心內(nèi)容,這是涉及到身體健康與否的一個根本性問題。關于元氣之論,《內(nèi)經(jīng)》稱為“真氣”,《難經(jīng)》稱為“原氣”,而共同點是重視腎氣。 李東垣發(fā)展這個精神,闡明他的脾胃元氣論。如《脾胃論?脾胃虛則九竅不通論》曰:“真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之。胃氣者,谷氣也,榮氣也,運氣也,生氣也,清氣也,衛(wèi)氣也,陽氣也;又天氣、人氣、地氣,乃三焦之氣。分而言之則異,其實一也,不當作異名異論而觀之?！崩顤|垣提出的元氣,概括為真氣、胃氣、谷氣、衛(wèi)氣、榮氣、運氣、生氣、清氣、陽氣、三焦之氣,生發(fā)諸陽上升之氣、春生之氣等等十多個名稱。各自不同的諸氣,發(fā)揮各種各樣的生理功能,而歸根到底,則都是出于脾胃元氣。

元氣的來源,首先是有一個先天的真氣,再加上后天的胃氣,即先后天的結(jié)合,而后產(chǎn)生元氣,這是《內(nèi)經(jīng)》的真氣論。但李東垣尤重視后天之本,《內(nèi)外傷辨惑論》認為,胃氣是水谷之氣,水谷入胃,變化精微,行于經(jīng),入于脈,水精四布,五經(jīng)并行,就表現(xiàn)為榮氣、衛(wèi)氣、清氣、陽氣、生發(fā)諸陽上升之氣等等?！叭酥鏆馑ネ?皆在飲食入胃,胃和谷氣上升?！薄镀⑽刚摗酚终f:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣?！币虼?“胃者,十二經(jīng)之源,水谷之海也。平則萬化安,病則萬化危?！彼燥嬍硠诰胨鶄?“脾胃既損,是真氣、元氣敗化,促人之壽”,這就是李東垣脾胃元氣論的要點。

李東垣對元氣的盛衰在《脾胃論?脾胃勝衰論》指出:“胃中元氣盛,則能食而不傷,過時而不饑。脾胃俱旺,則能食而肥;脾胃俱虛,則不能食而瘦,或少食而肥,雖肥而四肢不舉,蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于氣分則能食,脾虛則肌肉削,即食亦也?！薄镀⑽刚?胃虛臟腑經(jīng)絡皆無所受而俱病論》又說“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚充身澤毛,若霧露之溉”,這就是胃氣充盛 ,上行陽道的表現(xiàn);反之,胃氣之本弱,飲食勞倦所傷,則脾胃之氣亦傷,元氣不能充旺,就是諸病叢生的原因。這樣,元氣就成為維護身體健康發(fā)揮各種生理功能的最大力量源泉。用東垣自己的話講,就是“胃土平和,則有所受而生榮,周身四臟皆旺,十二神守職,皮毛固密,筋骨柔和,九竅通利,外邪不能侮也?！?/p>

2強調(diào)升降浮沉之理《素問?天元紀大論》云:“天以陽生陰長,地以陽殺陰藏?！弊匀唤绲娜f物,都在不斷地運動變化著,所謂天地陰陽生殺之理,在于升降浮沉之間。即是論述運動變化規(guī)律的。如以一年的歲時,從立春開始,少陽始發(fā)之氣出于地下,引陰氣上升,生氣遍于自然界,此時百谷草木皆甲坼。到了立夏以后,又是少陰火氣充斥于自然界,長養(yǎng)萬物,此時草木茂盛,垂枝布葉。這種自然景觀,就是由少陽始發(fā)之氣的作用,到少陰之氣的長養(yǎng)成象,亦即所謂天以陽生陰長的道理。故“經(jīng)言歲半以前,天氣主之,在乎升浮也?！钡搅⑶镏?太陰金氣從天而下降,肅殺之氣流行,此時燥氣降臨,西風急,霜露降,生物凋謝,葉落而枝條獨在,幾乎象毫毛那樣根根豎起。到立冬以后,太陽之氣又潛伏于地下,嚴寒之氣流行,此時水冰地坼,萬物伏藏。這種自然景觀,就是由太陰金氣肅降之用,到太陽之氣的寒水成象,亦即所謂地以陽殺陰藏的道理。故“經(jīng)言歲半以后,地氣主之,在乎沉降也”。因此,春氣的溫和,夏氣的暑熱,秋氣的清涼,冬氣的冷冽,構(gòu)成自然界的正常氣候秩序。天地之氣,從下上升,上升之極,而后下降,下降之極,又復上升,如此循環(huán)往復,就在這種升降浮沉之間,運化萬物,生長收藏,生生不息,就是天地升降之氣在之主宰著。否則天地陰陽之氣一有偏差,勝復變化就能從此而起,萬物生長收藏的自然規(guī)律就遭到破壞,于人于物,都將引起影響。李東垣強調(diào)四時陰陽的升降浮沉,“歲以春為首”,所謂“履端于始,序則不愆”。即首先要有春升,而后才有夏、秋、冬的浮與降沉。正如《素問?四氣調(diào)神大論》上說:“四時陰陽者,萬物之根本也,所以圣人春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰,以從其根,故與萬物沉浮于生長之門?！崩顤|垣進一步指出:人是萬物中一物,其呼吸出入,清濁升降,與自然界息息相關,其在于人身的,尤見征于脾胃。因為脾胃位居中焦,是一身之氣的升降樞紐。胃乃水谷之海,飲食入胃,變化精微,而精氣先輸脾歸肺,猶如上行春夏之令,用以滋養(yǎng)周身,亦所謂清氣為天的道理。上升之后,而復下降,如肺氣通調(diào),下輸膀胱,轉(zhuǎn)味而出,傳化糟粕,猶如行秋冬之令,去蕪存精,即謂濁陰為地的道理。如此升降變化,循環(huán)往復,無有窮已,維護著生命的健康,維護著正常的新陳代謝。元氣主宰著人身升降之氣的變化。如能順應四時之氣,起居有時,飲食有節(jié),不暴喜怒,頤養(yǎng)神志,保持生活和脾胃的正常,元氣就充沛,身體就健康。故李東垣反復強調(diào),“人以胃土為本”。反之,損傷脾胃,則中氣下陷,就會出現(xiàn)兩種病理變化:一種表現(xiàn)為水谷之氣下泄,久久而不能上升,便成為只有秋冬之氣的沉降,而沒有春夏生發(fā)之氣的升浮,使生長的功用陷于殞殺之氣,必然百病蜂起;另一種表現(xiàn)為陰火上沖,濁陰不降,形成“清氣在陰,濁氣在陽”的局面,升而不降,五臟之氣皆亂的病態(tài)。因此,研究內(nèi)傷疾病,研究脾胃形成特點,必須從人與自然的關系,從升降浮沉的道理中去探索要領,并掌握它的規(guī)律。

李東垣在論脾胃的升降之中,很重視升浮。他引《素問? 六節(jié)藏象論》說:“脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉稟之本,營之居也,名曰器,能化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出者也。其華在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黃,此至陰之類,通于土氣。凡十一臟,皆取決于膽也?！边@里的凡十一臟,指五臟六腑,皆取決于膽也。膽,就是春生之氣,通于土氣。春氣上升,則諸臟之氣皆能上升,成為生發(fā)諸陽上升之氣,而元氣充沛,萬化安和,陰精上奉,其人則壽。因為脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,生氣盎然,所以能夠長壽?？傊?“春生夏長,皆從胃中出也”。這是他的核心論點。一年四季的升降浮沉之理,猶如一日夜,平旦為春,日中為夏,日西為秋,入暮為冬。《素問?金匱真言論》說成“平日至日中,天之陽,陽中之陽也;日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也;合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也;雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽也。故人亦應之?！奔词恰耙驎r之序”或“因時制宜”都與生理、病理密切相關。李東垣對《內(nèi)經(jīng)》中早已系統(tǒng)、全面論述了的陰陽、氣血、經(jīng)絡、藏象、治則等各方面加以發(fā)揮,用于內(nèi)傷脾胃病的論證,是有新的發(fā)展的。

3內(nèi)傷病證治東垣行醫(yī)當時“眾醫(yī)皆執(zhí)一定之法,而應無窮之病,拘拘乎守其死法而已”。不僅理論基礎很差,而且也不能辨證論治,遇到內(nèi)傷之病,仍套用傷寒之法,“有表發(fā)者,有以巴豆推之者,有以承氣湯下之者,俄而變結(jié)胸,發(fā)黃,又以陷胸湯、丸及茵陳湯下之,無不死者。蓋初非傷寒,以調(diào)治差誤,變而似真?zhèn)C,皆藥之罪也?！睎|垣有感于此,在于豐富的實踐基礎上,開創(chuàng)性地建立起與傷寒病相對應的內(nèi)傷學說。自此,醫(yī)學界便形成了外感與內(nèi)傷的兩大證治體系。

3.1 內(nèi)傷病的病機 東垣在《辨陰證陽證》指出:“遍觀《內(nèi)經(jīng)》中所說,變化百病,其源皆由喜怒過度,飲食失節(jié),寒溫不適,勞役所傷而然?！彼赋鰞?nèi)傷的病因,主要是飲食不節(jié),勞役過度和精神損傷。飲食不節(jié)則傷脾胃,勞役過度則損耗元氣,而怒忿悲思恐懼,亦能使元氣內(nèi)損。元氣一傷,內(nèi)傷之病而生。內(nèi)傷的病理變化主要在于中氣不足;中氣不足,清氣下陷,陰火上沖,形成陰陽清濁,升降反常的局面。東垣認為,“火與元氣不能兩立,一勝則一負”。內(nèi)傷病變,主要決定于元氣與陰火兩者之間的勝負關系,又多表現(xiàn)為“陰火”損害元氣,東垣稱為“元氣之賊”。他認為:“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣,此六者,皆飲食入胃,谷氣上行,胃氣之異名,其實一也?！逼⑽钢畾馐軅?中氣不足,就會出現(xiàn)兩種變化:一種是東垣說“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是生長之令不行,則無陽以護其榮衛(wèi),不任風寒,乃生寒熱?！鼻鍤庀孪?不能上升,即水谷精微之氣,不能輸脾歸肺,上行陽道,心肺之氣無所稟受,榮衛(wèi)之氣亦就不足,皮膚毛腠,無陽氣以滋養(yǎng),不能衛(wèi)護其外。另一種是“陰火”上沖,中氣下陷,水谷不化精微,變生濕濁,流于腎間,以致下焦之氣不化,郁而生熱,成為“陰火”。陰火熾盛,必然逆而上沖。陰火出于下焦,下焦督脈又與足太陽膀胱經(jīng)相輔上行。下焦陰火熾盛,影響上述諸經(jīng),火性炎上,就能通過諸經(jīng)逆而上沖,下焦陰火上沖,中焦形成陰火乘其脾胃之變,即東垣所謂“脾胃之氣不足,而反下行,極則沖脈之火逆而上,是無形質(zhì)之元氣受病也。”

3.2 內(nèi)傷病的證候 一要辨陰證陽證辨陰證陽證主要是指區(qū)別外感與內(nèi)傷。外感風寒,是感受六淫之邪,有形質(zhì)之物受病,如風傷筋,寒傷骨。所以發(fā)病之時,無論中風或傷寒,即惡寒發(fā)熱,筋骨疼痛,著床枕,非扶不起。內(nèi)傷脾胃,是飲食勞役所傷,如《素問?陰陽應象大論》“水谷之寒熱,感則害于六腑”所言;是無形質(zhì)之元氣受病,如心肺之氣虧損,則榮衛(wèi)皮毛不能衛(wèi)護其外,不任風寒;而又陰火上沖,伴見躁熱,怠惰嗜臥,四肢沉困不收等證。故見發(fā)熱之病,要明審其病是屬于外傷風寒的實證之發(fā)熱,還是內(nèi)傷元氣之虛證;若后者則內(nèi)熱“陰火”。

二要辨寒熱外感風寒,惡寒發(fā)熱,寒熱并作,伴見頭痛面赤,鼻氣壅塞不通等證。其惡寒之時,寒與熱齊作,無有間斷之時,邪傷于表,皮膚毛腠,衛(wèi)陽之氣郁而不伸,而上焦肺氣。內(nèi)傷脾胃,亦有頭痛項強,腰痛,時作時止,常見的是平時形體惡寒,尤其居住陰寒,無日陽處,見風見寒,就很敏感;但違避風寒,居處溫暖,或添衣被,溫養(yǎng)皮膚,即不惡寒。其發(fā)熱,是躁熱,陰火上沖,即蒸蒸發(fā)熱,上徹頭頂,旁徹皮毛,渾身躁熱;但袒露衣體居寒涼處,或熱極而汗出亦解。又寒與熱不齊,即惡寒常有,躁熱則間而有之;惡寒時并不發(fā)熱,而躁熱發(fā)作,即不惡寒。這是脾胃元氣不足,水谷之氣不旺,不能上舒心肺,滋養(yǎng)皮膚毛腠,充實衛(wèi)陽;而同時又脾濕下流,下焦之氣不化,形成陰火上沖的緣故。

三要辨手心手背外感之病,寒熱齊作,手背發(fā)熱,是邪在于表;內(nèi)傷之病,寒熱間作,手心發(fā)熱而手背不熱,是病在于里,熱傷元氣。

四要辨氣少氣盛外感風寒,心肺之氣,初無減損,表現(xiàn)為氣機壅盛,如鼻氣壅寒不利,面色泛赤;氣不能鼻出,而從口出,聲音言語,壯厲而有力。內(nèi)傷脾胃,元氣不足,則心肺之氣先損,而陰火又復傷氣,所以表現(xiàn)為氣虛之癥,如四肢倦怠于動,口鼻中皆以短氣少氣;上喘懶語,人有所問,十不欲對其一,縱勉強答之,其氣亦怯,其氣亦低,表現(xiàn)元氣不足。

五要辨飲食口渴外感風寒,不惡食,病未傳里,心氣尚和,能知五臭;脾氣亦通,能知五谷之味。同時亦不口渴,待風寒化熱,谷消水去,始有口渴。內(nèi)傷之病,都見惡食,口乏滋味,不知五谷香臭。口吐沫,多涕唾,病生于內(nèi),脾胃先傷,運化不及,不能化水谷為精微。但飲食勞役受傷的重證,陰火上沖,灼傷肺金,可見口渴。

六要辨脈外感與內(nèi)傷的脈象亦不同,外感之脈,每見于左手,以左手為人迎,主表,所以人迎脈大于氣口;內(nèi)傷之脈,每見于右手,以右手為氣口,主里,所以氣口脈大于人迎;并且按之洪大,這是有陰火的徽象。至于宿食不消,則獨右關脈沉而滑。

七要辨疑似尚需注意,內(nèi)傷脾胃,有惡寒發(fā)熱,始病一二日間,與外感之證,有相似的。亦有時發(fā)無名寒熱,遇勞遇怒,飲食失節(jié),其病即發(fā),但加休息,亦就自消。這些都是表虛之證,不能作為表實看待,其特點是短氣少氣,可與外感病的氣盛相辨別。也更有在天氣大熱之時,于路途中勞役,或在田野間勞動得之的,或身體薄弱,食少勞役過甚,以及常齋吃素,胃氣久虛之人,其得病有與陽明中熱之證相似的,如肌體捫摸之壯熱,躁熱悶亂,大惡熱,渴而飲水。但這些都是脾胃大虛之證,觀其元氣不足,口鼻中氣皆短促而上喘,至中午以后,陽明當旺之時,其病即減,這一點與陽明病是最大的區(qū)別。

3.3 內(nèi)傷脾胃病的治療 東垣治療脾胃病有一個總的治療方法,即《藏氣法時升降浮沉補瀉之圖》,此法公式化,便于臨床運用。其主要精神,是《素問?藏氣法時論》的“合人形以法四時五行而治”,即把脾胃病的變化同四時、五行的變化規(guī)律和相應的治療措施密切聯(lián)系起來。東垣對脾胃病的最基本的治療方法就是甘溫除熱的補中升陽。其常用方法如下:

時在春令,風濕相博,一身盡痛,易于補中益氣方法中,升陽,風以勝濕,合而用之;如為風木挾陰火而為患,可參通氣防風湯方法,益氣祛風,兼瀉陰火。

時值夏令,暑傷胃氣,治以清暑益氣法,主用清暑益氣湯,此方以補中升陽為主,兼以瀉火堅陰,清暑以養(yǎng)陰。

時值秋令,有兩種病情,如為秋涼外束,濕熱未退,肺脾兩虛,則治以升陽益胃湯,甘溫補中,重用補氣藥,升脾陽而益肺氣,治本同時顧標,如為秋涼偏甚,客寒犯胃,又當溫胃理氣,治以厚樸溫中湯,溫中寒。

時值冬寒,亦有兩種病情,多見的是脾腎俱寒,治以溫通,溫運三陰,方用沉香溫胃丸,并佐調(diào)補氣血之品,兼以扶正;假如見上熱下寒,寒熱錯雜之證的,治以神圣復氣湯,此方肝脾腎三陰同治,集合益氣升陽,甘寒除熱,溫腎之陽于一方,此病情復雜之法。

除此之外,李東垣還有“四時用藥加減法”,對脾胃病的用藥,隨著時令的不同,有一套從權(quán)加減措施,如按照脾胃不足、所勝妄行、所生受病、所不勝乘之的病情傳變,其用藥上的主次配伍,在《脾胃論》又有具體敘述。近似于一個常用藥的藥譜,臨時制方,可以從此選擇,隨時制宜,隨證用藥。李東垣根據(jù)內(nèi)傷病的特點變化,形成一整套的治療方法,往往多方兼顧,所以有些方劑,藥物品味多,用量輕,常用煮散;有些病情危重,宜于急補急攻的,又只用二三味,藥量又較重,重點直入,均取得滿意療效。尤其制藥煎服方法,富于巧思,而且周備,如氣虛兼有氣滯的,東垣又善于運用理氣法,例如升陽順氣湯,是益氣與理氣兼用了;如血虛兼見血瘀的,東垣又善于運用益氣祛瘀法,例如清陽湯,取其益氣生血,又通絡活血之義;如傷飲食,東垣認為:“飲食自倍,腸胃乃傷,此混言之也,分之為二,飲也,食也?！憋?主要指濕。治療法則,有升陽除濕的升陽除濕湯,有化氣利濕的五苓散,治療停濕在內(nèi),氣化不行,郁而生熱;有解酒化濕的,葛花解酲湯,治療飲酒太過,濕傷脾胃。又如食滯不化,強調(diào)不能用峻利食藥,貴在強人胃氣,大力推廣枳術丸,并隨所傷之物不同,臨時加減用之,食積暴傷的,里實不能補中的,亦可慎用吐法或下法。

李東垣列方只要抓住兩點,就可豁然貫通。其一,每方都是一個病案,從病出方,深入具體,作為用藥配伍的示范;其二,以補中益氣湯為基礎方,其他方劑均根據(jù)春、夏、秋、冬四時和升、降、浮、沉的機理,加減出入,變化雖多,思路明白,這就是李東垣處方用藥治病救人的規(guī)律。

結(jié)語東垣學說的成就是很大的,他從《傷寒論》的基礎上,發(fā)展了內(nèi)傷病學說,又從張元素的臟腑辨證基礎上,突破了脾胃這一關,最后形成他獨樹一幟的內(nèi)傷脾胃學說,在醫(yī)療實踐中的療效亦很好,對后世影響很大,為許多名家所推崇并在醫(yī)療實踐上不斷發(fā)展,是祖國醫(yī)學史上一個值得弘揚的重要學術流派。

李東垣 學術思想 補中益氣湯

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1000-7369(2011）01-0067-04

△ 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003）

(收稿 2010-08-30;修回 2010-09-25）