白小林 楊明麗 西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710001）

米烈漢主任醫(yī)師治療痰濕咳嗽經(jīng)驗(yàn)

白小林 楊明麗△西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710001）

目的:通過總結(jié)米烈漢主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn),觀察痰濕咳嗽辨證論治療效,探尋對該病行之有效的治法。方法:觀察分析痰濕咳嗽不同階段辨證論治方法,如宣肺、健脾、潤肺、補(bǔ)腎等治法:總結(jié)該病與肺、胃兩臟關(guān)系最為密切,從脾胃立論,強(qiáng)調(diào)痰濕咳嗽的治則以痰為中心,應(yīng)注重肺脾腎,采用宣肺、健脾、潤肺、補(bǔ)腎四法,并結(jié)合典型病例分析,進(jìn)一步證實(shí)其療效。結(jié)論:本病的中醫(yī)治療,以痰為中心,注重肺脾腎的前提下,辨證論治,可取得顯著療效。

米烈漢,中醫(yī)主任醫(yī)師,擅長內(nèi)分泌、呼吸及內(nèi)科雜病的診治,尤以治療慢性咳嗽頗具特色,現(xiàn)將其治療痰濕咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1精研醫(yī)典發(fā)微病機(jī)咳嗽是臨床上的常見病多發(fā)病,然其致病因素多樣,病理機(jī)制復(fù)雜。因此,準(zhǔn)確地辨析咳證 ,探求病機(jī),遣方用藥,提高療效,并非易事?！端貑?咳論篇》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！鼻?徐靈胎亦說“諸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最難愈,治或稍誤,即遺害無窮?！泵讕熣J(rèn)為,咳嗽病人,尤其對于久咳病人,肺之宣降功能失調(diào),水津之通調(diào)輸布亦隨之受到影響,導(dǎo)致水濕停聚,聚而成痰,痰濕蘊(yùn)肺,必然影響肺之宣降功能,致肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽;再則由于脾運(yùn)無力,不能將水谷轉(zhuǎn)變?yōu)榫⒎椿癁樘?痰隨脾氣上輸至肺,影響肺之肅降而為咳。因此,每逢咳嗽,痰白粘,量多,胸悶,氣喘,舌質(zhì)淡紅,苔白或白膩,脈滑。即《素問?咳論》所謂:“此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！泵讕熯M(jìn)一步闡釋:從經(jīng)絡(luò)走行而論:肺之經(jīng)脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,所以胃受外邪或接受其他臟腑內(nèi)傳而聚于胃之邪氣,均可使胃失和降,并可通過肺脈使邪氣上傳于肺,使肺氣不降而發(fā)為咳嗽。胃感外邪不僅是寒飲入胃,辛辣、酸咸、油膩、炙亦可入胃,而導(dǎo)致胃寒、胃熱、飲食積滯等病理變化,并由胃入肺而致咳嗽。這和臨床上常見的由于飲食過甜、過咸、過量引起的咳嗽的病理過程相吻合。從五行關(guān)系而論:胃為五臟六腑之海,與脾同居中焦,為氣血生化之源?！端貑?五藏別論》:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以養(yǎng)五藏氣……”說明五臟六腑靠胃氣來充養(yǎng),若脾胃運(yùn)化失司,氣血生化乏源,可導(dǎo)致土不生金,使肺之氣陰不足,宣降失常而病咳。從痰飲生成而論:在水液代謝方面,肺胃居中上二焦,起著重要作用。若脾胃受傷,水津失運(yùn),停聚而生痰成飲,痰飲上犯于肺,亦可生為咳嗽。故后世醫(yī)家有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。從氣化功能而論:肺為華蓋居上,主宣降,其氣以降為順;胃居中焦,其氣也以降為和,二者同以降為用,并行不悖,若胃氣不降,勢必要影響肺的肅降,肺氣不降而上逆則發(fā)為咳嗽。

米師由此指出:咳嗽原因雖多,五臟六腑皆令人咳,但尤與肺胃關(guān)系最為密切。在某種意義上來講“聚于胃,關(guān)于肺”是對咳嗽病理機(jī)制的總概括,說明胃為咳嗽的病變之源,而肺是咳嗽的表現(xiàn)器官。米師從脾胃立論,總結(jié)出痰濕咳嗽的治則以痰為中心,注重肺脾腎,采用宣肺、健脾、潤肺、補(bǔ)腎四法,臨證時有條不紊,主次分明,療效顯著。

2專方化痰止咳之要米師認(rèn)為治痰是治咳的關(guān)鍵。痰之標(biāo)在肺,痰之本在脾。痰壅氣滯,責(zé)之于肺,為咳為喘。痰逆喉間,急予豁痰,降逆以開之,老師自擬四子湯以行氣消導(dǎo)而治痰,專方化痰,為止咳之基礎(chǔ),臨證根據(jù)臟腑虛實(shí),再輔以宣肺、健脾、潤肺、補(bǔ)腎四法,有條不紊,主次分明,療效顯著。方中白芥子性味辛溫,長于溫肺祛痰、利氣,并有健胃之功;萊菔子性味辛平,長于降氣化痰,并能消食行氣;紫蘇子性味辛微溫,長于降氣平喘、止咳;葶藶子瀉肺平喘,下氣利飲,長于瀉肺平喘。但各有所長,蘇子長于降氣,氣逆不降者,以此為主;白芥子長于快膈,脅痛痰多者,以此為主;萊菔子長于消食導(dǎo)滯,食少痞悶者,以此為主,葶藶子瀉肺平喘,下氣利飲,喘滿不得臥;飲溢于上,以此為主。四者合用,有健胃和消食行氣之功,同時有明顯的瀉肺平喘、祛痰(化痰）降氣、平喘止咳的功效。

3注重肺脾腎,四法治咳米師從脾胃立論,總結(jié)出痰濕咳嗽的治則以痰為中心,注重肺脾腎,采用宣肺、健脾、潤肺、補(bǔ)腎四法,臨證時有條不紊,主次分明,療效顯著。

宣降肺氣止咳 外感咳嗽治療及調(diào)養(yǎng)失宜,久而可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽,纏綿不愈,甚至發(fā)展為喘證或哮證。米師指出,肺氣失于宣發(fā)、肅降,而表現(xiàn)為咳嗽、氣喘,此時咳喘雖然屬于虛實(shí)夾雜,但不宜過早補(bǔ)肺以免斂邪,應(yīng)先以宣肅肺氣為主,以小青龍湯為基本方,其中麻黃宣肺平喘,桂枝溫陽化飲;干姜辛熱走肺,即能溫肺散寒以化飲,又可溫運(yùn)脾陽以化濕;細(xì)辛辛溫發(fā)散,合干姜除凝聚之飲;治在里之寒飲;炙甘草甘緩和中,調(diào)和藥性,以防辛散溫燥太過,耗傷氣陰。因病證以實(shí)為主,重在宣散,故舍去五味子、芍藥等收斂之品。舌紅口干熱象明顯者加石膏、桑白皮、黃芩;痰熱重者加黃連、桑白皮、黃芩、魚腥草、竹茹、膽星;表虛自汗者加防風(fēng)、白術(shù)、黃芪;濕困中焦者加藿香、砂仁;胸中憋悶者加薤白、郁金、枳殼。另輔以蘇子、杏仁降氣定喘,白前、橘皮、紫菀、款冬花祛痰止咳。諸藥相配,宣肺藥與肅降藥同用,以調(diào)整肺氣,散收并用,諸癥自平?？v觀全方,以溫為主,溫可散寒;宣降結(jié)合,氣息調(diào)暢。

健脾補(bǔ)肺止咳 胃為五臟六腑之海,與脾同居中焦,脾胃互為表里,為氣血化生之源,與肺為母子之臟。若咳嗽日久,脾胃氣虛,運(yùn)化失司,氣血化生乏源,水谷精微不能轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑,臟腑滋養(yǎng)乏源,土虛則不能生金,母病及子導(dǎo)致肺氣不足,功能失調(diào),肺失宣降而病咳嗽;或肺病久咳不愈耗傷氣津,累及脾胃,謂之“子耗母氣”。老師認(rèn)為:二者病因不同,但均可按虛則補(bǔ)其母的原則,以培土生金即健脾益胃、補(bǔ)肺止咳法治之。培土生金可調(diào)補(bǔ)脾胃,使脾氣健旺,氣血生化有源,肺氣虛損得補(bǔ),衛(wèi)外之力漸增,達(dá)到標(biāo)本兼顧,故有“脾有生肺之能,土旺而金生”之說。臨床上,老師以香砂六君湯加厚樸、杏仁益氣健脾,使脾氣旺,特別是用茯苓甘淡實(shí)脾,益脾以杜生痰之源,滲濕以泄已聚之痰,半夏燥濕祛痰,降逆止咳;陳皮芳香醒脾,疏利氣機(jī);加杏仁、厚樸,利氣平喘。諸藥合用,使肺氣得充,脾氣健旺,痰濁自消,咳嗽自止。

清肺潤肺止咳 痰濕日久化熱或氣郁化火,或久病耗氣傷陰,均可形成肺胃陰虛,肺體失養(yǎng),肺陰亦虧;肺陰虧虛,失于宣發(fā)肅降癥見干咳,咳聲短促,痰少白粘,口干咽燥,或聲音嘶啞,舌紅少苔或舌苔乏津有裂紋,脈細(xì)數(shù)。肺喜潤而惡燥,只有胃中津液充足,才能上供肺津 ,正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言:“久咳不已,必須補(bǔ)脾胃以生肺金?！被床唤?氣陰化生,氣機(jī)暢,治節(jié)行,肺之肅降功能正常,咳嗽自平。治宜清降滋潤,米師喜用養(yǎng)陰清肺湯加減。故以麥冬、生地黃、玄參、沙參、百合滋陰潤燥;知母、黃芩、牡丹皮清熱宣肺;紫菀、桑白皮、百部、川貝母潤肺止咳化痰;發(fā)揮養(yǎng)陰清肺湯滋陰虛,清肺熱之義。

益腎養(yǎng)肺止咳 咳嗽日久、肺腎兩虛,痰凝血瘀,癥見久咳不止 ,咳痰漿粘,胸悶氣憋,喉間有痰鳴音,喘息氣促,動則加重,汗出肢冷,呼多吸少,氣不得續(xù),面青唇紫,舌質(zhì)黯或嫩、邊有瘀斑,苔白滑,脈沉細(xì)或弦滑。其病機(jī)為腎不納氣,痰瘀宿肺,血瘀氣滯?！夺t(yī)貫》指出:“咳嗽者 ,必責(zé)之于肺,而治之之法,不在于肺,而在于脾,不專于脾,而反歸重于腎?！崩蠋煶Ｖ我越∑⒁婺I養(yǎng)肺,方選金水六君煎加五味子、菟絲子、肉蓯蓉等。方中二陳湯加健脾氣即補(bǔ)肺氣,五味子既斂肺氣,又酸甘化陰補(bǔ)肺腎,熟地、益智仁、補(bǔ)骨脂 、杜仲、肉蓯蓉等補(bǔ)腎納氣,當(dāng)歸養(yǎng)血活血。本方補(bǔ)而不膩,用于虛多邪少的病例,往往能使久病咳嗽得到緩解。

4典型病例趙某,女,65歲,2009年 1月 20日初診,自訴患慢支肺氣腫病已 5年,每逢入冬則咳喘常發(fā),遷延難愈。4d前病情又作,自行服用消炎抗菌西藥及止咳化痰中成藥未效。現(xiàn)咳嗽頻作,夜間更甚,咯痰不易,喉癢,痰多,色白質(zhì)清稀,有時為白色泡沫痰,夜臥時咳痰明顯,背心冷,納差,乏力、氣短,大便時干時溏,2～ 3次 /d,舌紅,苔白潤,脈細(xì)弦。此屬脾陽不足,寒飲伏肺。治以溫化痰飲,健脾散寒。藥用:白芥子、蘇子、萊菔子、葶藶子、厚樸、降香、姜半夏各 10g,黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮各 15g,木香 、砂仁、細(xì)辛、干姜各 6g,杏仁 9g,五味子 6g。服藥 6劑,痰量減少,背心冷減輕。原方減去葶藶子,加益智仁 10g,杜仲14g,服用 6余劑后諸癥減輕,日間咳減,夜間及晨起仍咳,痰白,舌淡紅、苔白,脈緩。上方加補(bǔ)骨脂 14g,檀香 10g,續(xù)服 1周,咳止,食納增加,精神轉(zhuǎn)佳。

[1] 王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:182-186.

[2] 朱晉龍.也談咳皆聚于胃關(guān)于肺 [J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,5(3）:218-219.

[3] 王 躍,朱瑞華.旋復(fù)瀉心止咳湯治療胃食管反流性咳嗽 62例臨床觀察 [J].四川中醫(yī),2007,25(11）:51-52.

[4] 姚 春.脾胃咳淺析 [J].陜西中醫(yī),2001,22(10）:638.

[5] 孫 娟.從“聚于胃,關(guān)于肺”論小兒咳嗽的治療及預(yù)防 [J].中國民間療法,2008,4:7.

[6] 陳玉龍.從肺胃關(guān)系談“聚于胃關(guān)于肺”[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊,2001,16(4）:7.

咳嗽 /中醫(yī)藥療法 痰濕 中醫(yī)師 米烈漢

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A

1000-7369(2011）01-0062-03

△陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003）

(收稿 2010-07-30;修回 2010-09-01）