王 評 張毅之 彭萬年 廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院內(nèi)一科(清遠(yuǎn) 511500）

糖尿病陽虛本質(zhì)探析

王 評 張毅之 彭萬年Δ廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院內(nèi)一科(清遠(yuǎn) 511500）

目的:探析糖尿病(DM）的陽虛病機本質(zhì)。方法:探討消渴病與 DM的相關(guān)性,強調(diào)了陽氣對于人體的重要性,提出脾腎陽虛是 DM及其慢性并發(fā)癥的主要病機,指出陰虛燥熱是DM的標(biāo)像。結(jié)論:陽虛是 DM發(fā)病的始動因素,并貫穿于疾病的始終。

糖尿病(DM）是臨床常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)以來,人們將 DM歸屬于中醫(yī)“消渴病”范疇,“陰虛燥熱”幾已成為人們對其病機認(rèn)識的一種思維定式。治療上多以滋陰清熱為法,然療效并不理想。筆者結(jié)合導(dǎo)師彭萬年教授多年的臨床經(jīng)驗并查閱相關(guān)文獻,認(rèn)為 DM不等同消渴病,陽虛是 DM發(fā)病的始動因素,并貫穿于疾病的始終。

1消渴病與 DM的相關(guān)性探討自近代張錫純提出:“消渴病,即西醫(yī)之糖尿病”的觀點后,后世醫(yī)家多把消渴病等同于 DM。這樣簡單的等同縮小了消渴病所包含的疾病范疇。消渴病以癥狀命名,臨床上無論外感病、內(nèi)傷病在其發(fā)展過程中都可能出現(xiàn)口干多飲、消瘦乏力等消渴癥狀,因此,單純從其病名或有關(guān)癥狀的描述來看,消渴可涵蓋許多病癥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講,DM、尿崩癥、甲狀腺機能亢進、神經(jīng)性口渴及多種原發(fā)或繼發(fā)性內(nèi)分泌失調(diào)的病癥均可出現(xiàn)消渴癥狀,而 DM僅僅是諸多疾病其中之一。另一方面,隨著人們對 DM認(rèn)識的日漸深入,DM所涵蓋的范圍也逐漸擴大并超出消渴病的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對 DM的診斷依賴于實驗室檢查,只要血糖高了均可診斷為 DM。目前臨床上許多 DM患者并無“三多一少”等消渴癥狀,甚至部分患者不僅無消渴癥狀,連尿糖檢測也是陰性,只是血糖超過正常值。這部分患者,按照中醫(yī)辨證難以確診為消渴病,然而,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看,DM是客觀存在的。由此可見古代文獻中所論述的消渴病和現(xiàn)代的 DM兩者存在交叉關(guān)系,但絕非是等同關(guān)系。

2陽氣乃安身立命之根本中醫(yī)學(xué)歷來強調(diào)陰陽平衡,《素問?生氣通天論》曰:“夫自古通天者生之本,本于陰陽”,“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。然而我們所謂的陰陽平衡,并不是陰與陽等量齊觀的一分為二,是在有主導(dǎo)情況下的平衡。我們?nèi)梭w生命的活動始終存在著陽主陰從的關(guān)系,在陰陽動態(tài)平衡中,陽氣的變化是起主導(dǎo)決定作用[1]。從宇宙學(xué)的角度來看我們生活在太陽系,地球上的季節(jié)變化,生命的孕育、生長和成熟均依賴于太陽,引申到《周易》即乾為統(tǒng)領(lǐng)“大哉乾元,萬物資始,能為天”,而對于坤的論述則是“乃順承天”,其意是說,陽為統(tǒng)轄,陰為順承?！兑拙?乾鑿度》指出:“氣者生之充也”,“夫有形生于無行?！倍笠痪湓捦瑯映霈F(xiàn)在《老子》里。以上論述強調(diào)了有形之物生于無形之氣,陽氣是促進萬物生長變化的根本所在。自《內(nèi)經(jīng)》而降,歷代醫(yī)家對陽氣在人體的主導(dǎo)地位都有所闡述。《素問?生氣通天論》指出:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當(dāng)以日光明”。明?張景岳《類經(jīng)附翼》云:“陽之為義大矣。夫陰以陽為主。”清?鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩?“人之所以立命者,在活一口氣乎。氣者陽也,……可知陽者陰之主也?！笨梢钥闯?人體各種功能活動都是陽氣功能的體現(xiàn),陽氣實為安身立命之根本,故養(yǎng)生治病宜時刻固護陽氣,不可妄加戳戮。

3脾腎陽虛是DM及其慢性并發(fā)癥的主要病機

3.1 脾氣(陽）虛是三消不顯的 DM的主要病機

大量觀察發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代多數(shù) DM患者三消癥狀不明顯,而以倦怠多汗、脘腹痞悶、舌淡胖苔滑膩等脾虛、氣虛癥候居多。查其因由在于人們生活方式的改變,如高脂、高糖飲食,休作不規(guī)律,競爭壓力增大,久坐少動等均是引起脾胃損傷的重要因素。就嶺南地區(qū)而言,人們性喜涼茶、冷飲等寒涼之品,尤易損傷脾陽。脾虛則氣少,氣少日久必陽虛,“氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之甚”,正如張景岳《景岳全書?卷五十》所云:“氣不足便是寒,寒盛陽必衰”?！疤恰痹谥嗅t(yī)學(xué)中應(yīng)屬“水谷精微”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DM存在胰島素的相對和絕對不足,葡萄糖在組織被利用減少是發(fā)生高血糖的主要原因。從中醫(yī)學(xué)的整體觀念而言,人體飲食中營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和利用,是一個全身多臟器參與的新陳代謝過程,而脾的“散精”功能在此代謝過程中起著至關(guān)重要的作用,正如《素問?經(jīng)脈別論》所云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”。脾氣虛弱,脾不散精,則水谷精微輸布障礙,糖、脂肪等水谷精微不能轉(zhuǎn)換為人體所需的能量,聚而成形,堆積于血管、臟腑、筋膜,表現(xiàn)為高血糖、高血脂、肥胖等一系列代謝紊亂癥狀。 《內(nèi)經(jīng)》云:“陽化氣,陰成形”,今脾陽虛不運,則痰濁、水飲、濕毒、瘀血等有形之陰邪叢生,隨氣機升降出入,阻滯臟腑肢節(jié)脈絡(luò),因而變證百出?？梢?脾氣(陽）虛是促進 DM及其慢性并發(fā)癥的主要病機之一。

3.2 脾腎陽虛是消渴病及其變證的主要病機臨床上部分初發(fā) DM患者有典型的“三多一少”癥狀,多數(shù) DM患者在疾病的某一階段短期可出現(xiàn)口干多飲等癥,此時患者可歸于“消渴病”范疇。此類患者細(xì)查其因,諸癥之根由是多尿、尿糖所致,《素問?生氣通天論》明確指出:“凡陰陽之要,陽密乃固”,“陽強不能密,陰氣乃絕”,由此可以看出,陽虛失于固攝、封藏,津液、精微物質(zhì)的流失才是致病之本。腎主封藏,為陽氣之根,脾主統(tǒng)攝,為陽氣之源,腎失封藏,脾失統(tǒng)攝是此類消渴患者致病之根由。

3.2.1 腎虛致消:《素問?六節(jié)藏象論》云:“腎者,封藏之本也?！薄鹅`樞? 本臟》指出“腎脆,則善病消癉”,指出腎虛是本病的發(fā)病原因。漢?張仲景《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證并治》云:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！笔讋?chuàng)溫補腎陽治療消渴病,開溫陽治法之先河。唐?王燾《外臺秘要?消渴消中門》曰:“消渴者,原其發(fā)動,此則腎虛所致,每發(fā)即小便至甜”,“腰腎既虛冷,則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便也,故甘味不變。”明確指出了腎陽虧虛是導(dǎo)致消渴尿甜的根本原因。明?趙獻可《醫(yī)貫?消渴論》進一步闡述:“蓋因命門火衰,不能蒸腐水谷,水谷之氣,不能熏蒸上潤于肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥,故渴……故用附子肉桂之辛熱,壯其少火”?！毒霸廊珪?卷十八》亦曰:“無論上、中、下三消,宜急治腎,必使腎氣漸充,精血漸復(fù),則病自愈?！币陨纤?在一定程度上反映了這些醫(yī)家對本病屬陽氣虧虛證的認(rèn)識。腎為先天之本,藏真陰而寓真陽,為水火之宅,腎火蒸化腎水,以滋養(yǎng)五臟之陰,使之滋潤而不燥,水火相濟,陰平陽秘,生化無窮,而無消渴之慮。若腎陽虧虛,命門火衰,不能蒸化陰液,發(fā)為燥渴;更有甚者,真陽浮越,不能潛藏,虛火熾盛發(fā)為本病。由此看出,腎陽虧虛是消渴病的重要病機。

3.2.2 脾虛致消:《靈樞?本臟》曰“脾脆,則善病消癉”,《靈樞?邪氣臟腑病形篇》明言:“脾脈微小為消癉?！闭J(rèn)為脾虛是消渴的基本病機。晉?王叔和《脈訣》提到:“脾胃虛,口干饒飲水,多食肌亦虛。”宋?趙佶《圣濟總錄?消渴門》指出:“土氣弱不能制水,消渴飲水過度”。明?趙獻可《醫(yī)貫?消渴論》提出:“脾胃既虛則不能敷布津液故渴”,清?李用粹《證治匯補?消渴》云:“脾胃氣衰,不能交媾水火,變化津液而渴者?！边M一步闡明了脾虛不能散精與消渴病的關(guān)系。清?林佩琴《類證治裁?三消論治》云:“小水不臭反甜者,此脾氣下脫,癥最重?！逼⒅鬟\化升清散精,脾虛不能為胃行其津液,水谷之精不能化氣,陰火郁中,則消谷善饑;脾虛不固,津液精微因多尿而大量流失,兼之清氣不升,故消渴;脾虛氣血化生無源,則肌肉失于濡養(yǎng)而消瘦乏力?？梢?脾虛亦是消渴的重要病機。

目前,不少學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識到陽虛對于 DM的重要性,并運用溫陽法治療 DM及其慢性并發(fā)癥取得較好療效[2]。流行病學(xué)亦表明[3],陽虛貫穿于 DM疾病的始終,其在疾病的各個時期所占的比例都在 40%以上。這些發(fā)現(xiàn),均提示了陽虛的重要性。腎為先天之本,脾為后天之本,兩者生理上相互資生,病理上也相互影響、互為因果,因此,DM發(fā)展過程中脾腎虧虛往往同時存在,共同促進疾病的發(fā)生、發(fā)展。隨著疾病的進展,或因治療不當(dāng),過用寒涼滋膩之品,或飲食不節(jié),或勞逸失常,或久服西藥,或房事不節(jié),或年事漸高等,以上種種,均耗傷脾腎陽氣,終使陽氣大虛,五臟俱弱,正虛邪盛。這表現(xiàn)在 DM中后期,脾腎陽虛加重,陽氣溫煦、氣化、推動功能減退,以至血脈不利,水液不化,氣機不暢,終使痰濁、瘀血、水飲、濕毒等病邪叢生,因而變證百出。晚期,由于陽虛不能化陰,加之精微物質(zhì)(尿糖、尿蛋白等）不斷流失,往往出現(xiàn)陰陽兩虛證侯。

4陰虛燥熱為標(biāo)DM患者常在疾病發(fā)展的某一階段表現(xiàn)為“三多一少”等陰虛燥熱癥候。一般來說,早期明顯,而中后期則不多見。既往醫(yī)家多套用消渴病病機來闡述 DM的病機,“陰虛燥熱”病機論曾一度占據(jù)主導(dǎo)地位,滋陰清熱法廣為運用。然多年來的臨床實踐證明效果并不理想。由此,不少醫(yī)家對此產(chǎn)生疑惑,甚至有學(xué)者提出 DM之所以遷延不愈、療效不佳在于一味清熱瀉火,滋腎養(yǎng)陰有關(guān)[4]。設(shè)若 DM病機果為“陰虛燥熱”,何以滋陰清熱治本而效者寥寥?藥即對癥何以病情纏綿難愈、致殘致死者眾?更有患者癥狀一時緩解,醫(yī)者即沾沾自喜,自夸高手,殊不知已為 DM病情反復(fù)、遷延不愈埋下禍根。陽氣乃安身立命之瑰寶,難得而易失,既失則難復(fù),何堪常年累月大隊寒涼藥伐損?陽氣即損,則生氣耗散,故《素問?生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?！?/p>

由此,可以推斷陰虛燥熱非為本,實乃標(biāo)像。何以部分患者開始以陰虛燥熱癥候為主,延及中后期始出現(xiàn)陽虛癥候?何以部分患者開始即以氣虛陽虛癥候明顯,延及后期始出現(xiàn)陰陽兩虛癥候?首先,部分患者素體氣虛陽虛,發(fā)病之初陽氣虛已甚,兼有陰虛燥熱標(biāo)象,此緣由陽不化氣,津液不布,燥熱內(nèi)生;脾失運化,則痰濁、濕毒、瘀血阻滯,郁久化熱,熱傷陰津,燥熱內(nèi)生;命門火衰,先天真火浮游于上、中、下而成的三消,正如清?鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪?“更有先天真火浮游于上,而成上消,浮游于中,而成中消,浮游于下,而成下消,即以辨陽虛訣辨之?！敝寥艉笃诔霈F(xiàn)陰陽兩虛癥候,實乃陽虛日久損及陰,一方面陽虛不能化生陰津,另一方面陽虛不固,精微物質(zhì)從小便流失過多。以上種種,均以陽虛為本為甚,陰虛燥熱為標(biāo)為緩。

其次,部分患者初起陰虛燥熱明顯,而陽虛不甚,何言陰虛燥熱為標(biāo)?《內(nèi)經(jīng)》云:“陽氣者,衛(wèi)外而為固也。”陽虛不能衛(wèi)外,則邪氣外襲而傷寒作;陽虛不能固攝,陰精流失而發(fā)消渴。設(shè)若脾腎統(tǒng)攝無礙,糖、蛋白等精微物質(zhì)何以從小便流失?此時陰虛燥熱為甚,緣由機體在患病早期都有代償能力,雖然陽氣已虛,但在代償機制下甚至有些癥狀還表現(xiàn)為“亢進”征象,如多食的癥狀,很多人就會誤以為胃火作祟,殊不知這是脾陽虛的早期表現(xiàn),陽氣虛衰燥擾不寧,故消谷善饑,這是“引谷自救”,是脾虛的假象;同時脾腎虧虛,統(tǒng)攝無權(quán),精微物質(zhì)(糖、蛋白）從小便流失,導(dǎo)致陰精的虧損,陰虛更助燥熱;此外痰濕、氣郁、瘀血等無形之氣、有形之邪阻滯,郁久化熱,熱久化燥。延至疾病中后期,隨著陽氣耗散加重,陽虛的真本質(zhì)凸現(xiàn),出現(xiàn)陰陽兩虛癥候。

綜上所述,不論 DM臨床表現(xiàn)為何種形式,陽虛均是致病之根本,陰虛燥熱皆為其標(biāo)象。疾病的不同階段,標(biāo)本緩急不一,故癥狀復(fù)雜多變。早期本病多以陰虛燥熱標(biāo)象明顯為急,其本陽虛不甚為緩;而到中晚期,陽氣虧虛漸甚,陰虛燥熱漸輕。所以在 DM的辨證中,要謹(jǐn)記 DM的脾腎陽虛的基本病機,四診合參,先別陰陽,然后再辨陽虛之初期、后期,未病先防,既病防變。

[1] 賈成祥.中醫(yī)“陽主陰從”的文化基因探源[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(2）:98-99.

[2] 丁愛國,江翠紅.論陽虛血瘀是Ⅱ型糖尿病的基本病機 [J].江蘇中醫(yī)藥,2003,24(6）:13-14.

[3] 陳 巢,孫 偉,孫海燕,等.157例糖尿病陽虛證型的臨床分布研究[J].浙江中醫(yī)雜志,2007,42(2）:100-101.

[4] 瞿岳云.消渴不可概以陰虛燥熱論[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)雜志,2006,12(3）:198-201.

糖尿病 /中醫(yī)藥療法 病因病機

R58

A

1000-7369(2011）01-0058-03

Δ廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510405）

(收稿 2010-08-05;修回 2010-09-06）

?名老中醫(yī)經(jīng)驗?