劉召平，于莉莉，李 霞，李寶華，杜 倩，張 霞

隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的頒發(fā)和應(yīng)用，對(duì)病案的書寫和妥善保管提出了更高的要求。因此病案的書寫和保管是預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要舉措，也是處理好醫(yī)療糾紛的重要保證。根據(jù)近幾年筆者所在醫(yī)院病案管理實(shí)踐，現(xiàn)將容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛敗訴的幾個(gè)方面和應(yīng)對(duì)措施歸納如下。

1 病案信息有誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛敗訴的幾個(gè)方面

1.1 病歷中患者基本信息填寫有誤 ①個(gè)別患者因私利等原因有意制造虛假信息；②工作人員工作不細(xì)致造成，比如：姓名、身份、單位、籍貫等信息填寫不規(guī)范、不準(zhǔn)確、不完整；③主要疾病診斷選擇錯(cuò)誤；④損傷、中毒的外部原因、院內(nèi)感染漏填、治療結(jié)果填寫錯(cuò)誤等都有可能因此造成糾紛。

1.2 病歷書寫缺乏法制意識(shí) ①各種記錄不及時(shí)、不規(guī)范、描述不準(zhǔn)確，有搶救醫(yī)囑無搶救記錄，關(guān)鍵字的錯(cuò)誤導(dǎo)致所表達(dá)的內(nèi)容完全不對(duì)，如“左”寫成“右”，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會(huì)使有關(guān)人員在舉證倒置中因舉證不利造成敗訴的嚴(yán)重的后果；②患者及家屬的知情權(quán)沒有得到重視，醫(yī)、患之間缺少溝通；③病歷資料收集不及時(shí)，把關(guān)不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.3 病歷記錄不真實(shí) 前后矛盾，出入很大；同一份病歷，一個(gè)名字簽名兩種筆跡；所要求填寫的內(nèi)容與實(shí)際填寫不符，比如，手術(shù)者簽名欄中不是手術(shù)者本人簽名；病歷中任意涂改，造成病歷失真。

1.4 病歷資料不完整 病歷歸檔時(shí)，各種檢查報(bào)告單和相關(guān)內(nèi)容未按時(shí)隨病歷歸檔，容易造成丟失和損壞。

2 防范措施

2.1 嚴(yán)格基礎(chǔ)資料的建立 嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和一切規(guī)章制度，提高法律意識(shí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都認(rèn)識(shí)到病歷書寫在醫(yī)療事件處理過程中的重要作用，認(rèn)識(shí)到每份病歷甚至每頁細(xì)小的檢驗(yàn)資料都有可能成為醫(yī)療糾紛發(fā)生決定勝敗的證據(jù)。重視患者個(gè)人信息的填寫，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，杜絕弄虛作假，從病歷最初的形成（住院處入院手續(xù)的辦理就要建立規(guī)范、科學(xué)、嚴(yán)格的管理系統(tǒng)）、到住院中的各種記錄都要完整無缺。

2.2 提高病歷書寫質(zhì)量意識(shí) 要根據(jù) 《病歷書寫規(guī)范》要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷，使歸檔的病歷作到內(nèi)容真實(shí)完整，描述準(zhǔn)確無誤、分析科學(xué)有序、記錄及時(shí)清楚。每份病歷都能在醫(yī)、患雙方對(duì)簿公堂時(shí)作到有效的無聲辯護(hù)。

2.3 建立健全質(zhì)控體系，加強(qiáng)病歷監(jiān)控力度 每份出院病歷住院醫(yī)師、護(hù)士都要嚴(yán)格認(rèn)真完成，科主任簽字、護(hù)士長檢查，確保病歷質(zhì)量過關(guān)，建立考評(píng)制度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量提高，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.4 注意和患者交流溝通 嚴(yán)格患者及家屬知情和簽字制度，采取積極的防范措施，避免糾紛的發(fā)生。

2.5 建立健全病案管理制度 提高病案管理人員素質(zhì)，本著維護(hù)醫(yī)院和患者雙方權(quán)利，對(duì)病案的借閱、復(fù)印、使用要嚴(yán)格審核使用者身份，注意保護(hù)患者隱私，尊重患者知情權(quán)，努力做到病案管理規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化，依法管理病案，防范醫(yī)療糾紛。