張景僚，張自然，袁國棟，袁偉宏，趙愛萍，劉世敬

由創(chuàng)傷、骨髓炎、腫瘤切除等原因造成的脛骨大段骨缺損的臨床處理比較棘手。筆者所在醫(yī)院2001～2009年收治12例脛骨大段骨缺損患者，采用干骺端截骨、Ilizarov外固定架延長方法治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例。男10例，女2例；左側(cè)5例，右側(cè)7例；年齡24～57歲，平均36.5歲。脛骨缺損部位：上1/3段2例，中1/3段6例，下1/3段4例。損傷原因：高能量損傷9例，骨髓炎（死骨摘除引起骨缺損）2例，腫瘤切除1例。其中5例伴有小腿前方軟組織缺損，面積4 cm×6 cm～8 cm×13 cm。脛骨缺損長度最長8 cm，最短4.5 cm，平均6.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位。徹底切除骨缺損部位的死骨、硬化骨，打通髓腔。將骨缺損遠、近兩骨端修平齊后，分別在距離骨缺損端3 cm處垂直脛骨干縱軸交叉穿入2根3.5 mm骨圓針，骨圓針夾角約45°。截骨時應(yīng)采用針鋸等盡最大可能保護骨膜，截骨部位：上1/3段骨缺損在脛骨上干骺端截骨，截骨平面上3 cm垂直脛骨干交叉穿入2根3.5 mm骨圓針，其夾角約45°；下1/3段骨缺損在脛骨遠干骺端（脛骨結(jié)節(jié)下2 cm）截骨，截骨平面下3 cm垂直脛骨干（平行于脛骨平臺）交叉穿入2根3.5 mm骨圓針，中1/3段骨缺損截骨部位應(yīng)選距骨缺損較近一端的骨骺端截骨，穿針時均應(yīng)避免傷及小腿部重要血管和神經(jīng)。小腿前方軟組織缺損采用腓腸肌肌皮瓣等轉(zhuǎn)移修復(fù)。將各組骨圓針與術(shù)前已選擇好規(guī)格的改良Ilizarov架各組件進行裝配，使之成為一體。

術(shù)后5～7 d開始，延長0.7～1.0 mm/d，分3次完成，創(chuàng)面定期換藥，針孔保持干燥，做好清潔護理。早期患側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，復(fù)查X線片1次/3周，了解延長區(qū)骨痂生長狀況及搬運骨段是否偏于脛骨軸線。當(dāng)兩骨缺損斷端接觸后行加壓固定6～8周，此時可負重行走鍛煉，促進骨痂生長，待X線片顯示延長區(qū)有成熟骨痂及骨皮質(zhì)形成、延長脛骨骨段斷層CT顯示骨斷面達健側(cè)同平面的70%截面積時可拆除固定架。

2 結(jié) 果

本組12例，均獲隨訪，隨訪時間12～42個月，12例均按骨缺損長度等量延長，延長段完全骨愈合時間6～9個月，延長期間4例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥及局部對癥治療后愈合，肢體無缺血現(xiàn)象，無神經(jīng)損害發(fā)生，膝踝關(guān)節(jié)功能良好。

3 討 論

在臨床上由于各種原因造成的小腿脛骨大段骨缺損并不少見，其治療非常棘手。常用方法有自體骨移植、帶血管蒂的腓骨移植以及吻合血管的腓骨游離移植等，這些方法固然能取得良好療效，但顯微外科技術(shù)要求高，手術(shù)損傷大，風(fēng)險也較大。本組12例采用改良Ilizarov外固定架延長治療脛骨大段骨缺損，取得了滿意療效。

術(shù)者應(yīng)熟練掌握骨延長器的性能特點及技術(shù)要領(lǐng)，且在圍手術(shù)期盡可能減少并發(fā)癥，注意患肢膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的主被動不負重活動，避免關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成。有關(guān)截骨部位有主要有以下幾種。骨骺端截骨主要適用于骨骺未閉合前，尤其是12～14歲兒童，且容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面傾斜、松質(zhì)骨骨質(zhì)薄弱、易波及臨近關(guān)節(jié)等不足，很少采用。較早期采用皮質(zhì)骨截骨，可在骨干的任何部位進行截骨，但存在皮質(zhì)骨堅硬，血液循環(huán)不及骨端，截面積小，固定時間長等缺點。干骺端截骨是較理想的截骨部位，血液循環(huán)接近骨端，成骨干速度快于骨干截骨，同時具有干骺端截面積較大，承受外力能力較強，距離關(guān)節(jié)較遠，不易波及關(guān)節(jié)等優(yōu)點，經(jīng)臨床研究證實其效果良好[1，2]。截骨部位應(yīng)最大限度地減少骨膜的損傷，同時做到徹底截骨。牽拉延長開始時機為術(shù)后5～7 d開始，每天延長0.7～1.0 mm，分3～4次完成，同時結(jié)合患者的年齡，老年人速度宜稍慢，應(yīng)<1．0 mm/d，兒童應(yīng)略>1 mm/d，否則有可能導(dǎo)致過早愈合而不能繼續(xù)牽拉延長。牽拉速度過快也可能會影響到患肢的血運神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)的功能。

當(dāng)兩骨端接觸后，勿過早去除外固定架，可進行適當(dāng)兩骨端加壓，當(dāng)復(fù)查X線片提示延長區(qū)已有成熟骨痂、CT檢查提示延長區(qū)骨的截面恢復(fù)至健側(cè)同平面的70%以上截面積時再去除外固定架[3]。否則可能導(dǎo)致延長段壓縮、成角畸形及再骨折等情況發(fā)生，當(dāng)然也不必固定時間過長，從而增加應(yīng)力遮擋效應(yīng)及釘?shù)栏腥镜目赡堋?/p>

總之，干骺端截骨延長Ilizarov架治療脛骨骨缺損，盡管骨形成速度較慢，治療周期較長，但無需內(nèi)固定及植骨，在熟練掌握骨延長器的性能和技術(shù)要領(lǐng)基礎(chǔ)上，是一種理想的手術(shù)方法。

[1]吳其常，張志剛，王春禹，等.脛骨不同截骨延長術(shù)的療效比較[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(9):602.

[2]夏合桃.肢體延長的基礎(chǔ)進展及臨床有關(guān)問題[J].中國矯形外科雜志，2007，15(8):605.

[3]李 青，叢海波．骨延長術(shù)相關(guān)問題的研究進展[J].中醫(yī)正骨，2009，21（6）:74.