丁志偉，滕學(xué)棟，魏海溫，趙 潔，趙志剛，張榮鋒

對(duì)手指部位的皮膚缺損的修復(fù)方法很多，有腹部帶蒂、鄰指轉(zhuǎn)移、魚(yú)際皮瓣等，隨著顯微外科的進(jìn)步，采用足部供區(qū)同質(zhì)地的游離微型皮瓣修復(fù)逐漸成為外科醫(yī)師的首選，如踇趾腓側(cè)皮瓣、足趾脛側(cè)皮瓣等。但踇趾腓側(cè)皮瓣對(duì)踇趾損傷較大，足趾脛側(cè)皮瓣面積過(guò)小，皮瓣那過(guò)于菲薄，應(yīng)用均有一定限制。自2008-05至今，筆者所在科應(yīng)用微型游離第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手指較大的皮膚缺損5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女3例；年齡 19～36歲，平均25歲。致傷原因均為碾挫傷。其中中指3例，食指1例，環(huán)指1例。缺損面積：1.5 cm×3.5 cm～2.5 cm×5.5 cm，缺損位于指掌側(cè)或指尖，手指兩側(cè)血管均在。

1.2 處理方法

1.2.1 受區(qū)處理 徹底清創(chuàng)，清除失活壞死組織及沾染異物，確定手指皮膚缺損面積及形狀，選擇手指一側(cè)作為動(dòng)脈供區(qū)，指?jìng)?cè)方切口切開(kāi)皮膚，游離指固有動(dòng)脈、神經(jīng)，并用血管夾鉗夾，松止血帶，查看手指血運(yùn)情況，確定手指供血不受影響。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)及切取 常規(guī)多普勒聽(tīng)診，確定跖底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在第一跖骨頭近端穿出點(diǎn)，靜脈系統(tǒng)選擇皮下可見(jiàn)的大隱靜脈分支。以足底跖紋皮膚與足背皮膚移行處作為皮瓣軸線，根據(jù)手指皮膚缺損面積及形狀切取約2 mm的皮瓣，先從足底側(cè)切開(kāi)，切至深筋膜層，鈍性分離踇展肌，在踇展肌與第一跖骨指尖可見(jiàn)跖底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行，并在第一跖趾關(guān)節(jié)囊近端向背側(cè)有一皮支，切開(kāi)足背皮膚，皮下游離一定長(zhǎng)度大隱靜脈分支后，沿皮瓣邊緣切至深筋膜層并向足底側(cè)掀起皮瓣，注意保護(hù)皮支。結(jié)合受區(qū)動(dòng)靜脈情況，將供區(qū)動(dòng)靜脈分別游離至合適長(zhǎng)度。

1.2.3 皮瓣游離移植 將皮瓣與手指創(chuàng)面簡(jiǎn)單固定幾針后，指固有動(dòng)脈與跖底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈吻合，跖底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的伴行靜脈與鄰近的指背靜脈吻合，大隱靜脈分支經(jīng)皮下隧道與近端掌背靜脈吻合。指神經(jīng)與伴行神經(jīng)吻合。

1.2.4 供區(qū)及術(shù)后處理 由于切取面積較小，供區(qū)均直接縫合。術(shù)后按顯微外科常規(guī)護(hù)理。

2 結(jié) 果

本組5例皮瓣全部成活，均無(wú)動(dòng)靜脈危象發(fā)生。術(shù)后5例獲得2～5個(gè)月隨訪，手功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定適用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：結(jié)果優(yōu)4例，良1例。皮瓣兩點(diǎn)辨知覺(jué)為4～8 mm，5例患者對(duì)外形滿意，供足行走無(wú)受限，步態(tài)正常，對(duì)生活工作無(wú)影響。

3 討 論

因?yàn)槭肿惆l(fā)育同源，故足部皮瓣為手創(chuàng)面修復(fù)提供了質(zhì)地與性狀非常接近的供區(qū)。而第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)較為靈活，可以根據(jù)受區(qū)缺損的面積形狀作出調(diào)整，更加符合創(chuàng)面要求，供區(qū)隱蔽，外形及功能影響小。①優(yōu)點(diǎn)：第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣適用于較大面積的手指皮膚軟組織缺損，同目前眾多修復(fù)方法比較而言具有較多優(yōu)勢(shì)；同傳統(tǒng)帶蒂皮瓣如腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣比較，微型游離第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣無(wú)需肢體長(zhǎng)期被動(dòng)體位固定，無(wú)需分次多次手術(shù)，且術(shù)后軟組織質(zhì)地差異較小，術(shù)后外形、功能恢復(fù)好，皮瓣指紋會(huì)漸粗，有助于改善持物能力；同踇趾腓側(cè)皮瓣比較，切取范圍更大，面積及形狀更靈活，踇趾腓側(cè)皮瓣的靜脈口徑細(xì)小，且緊貼皮下，游離時(shí)困難，容易損傷，經(jīng)常導(dǎo)致術(shù)中更改手術(shù)方案或者術(shù)后靜脈危象發(fā)生。改良踇趾腓側(cè)皮瓣采用第一跖背動(dòng)脈為動(dòng)脈血管蒂，能改善靜脈回流，但皮瓣大多數(shù)為足背背側(cè)皮膚，質(zhì)地較差。而第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣跖底更加接近手指皮膚，術(shù)后效果更好，第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣切取面積大，供區(qū)影響小，第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣靜脈可同時(shí)吻合伴行靜脈和大隱靜脈，靜脈回流好，本組5例術(shù)后未發(fā)生靜脈危象；同足趾側(cè)方游離皮瓣比較，如第二足趾脛側(cè)皮瓣切取范圍很小，且皮下組織菲薄，不適合手指皮膚缺損面積較大的情況；②缺點(diǎn)：主要是難度高，第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣來(lái)源皮支在第一跖趾關(guān)節(jié)近端，皮支纖細(xì)，且僅有一個(gè)，手術(shù)分離要非常小心，避免誤傷；對(duì)顯微外科技術(shù)要求高，第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣血管口徑約1 mm，同指固有動(dòng)脈口徑相同，對(duì)外科醫(yī)師的吻合技術(shù)要求高；第一跖骨內(nèi)側(cè)皮瓣動(dòng)脈來(lái)源變異多，可來(lái)源于跖底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，也可來(lái)源于足底內(nèi)側(cè)血管鏈，要求醫(yī)師解剖非常熟悉，并能在術(shù)中靈活應(yīng)用。

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[2]王增濤，丁一兵，丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2004.770-775.

[3]潘達(dá)德，顧玉東，侍 德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定適用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志，2000，16（2）：130-135.