馬衛(wèi)青，劉長江

患者，男，49歲。嘔血、便血1 d入院。入院查體：意識清，精神差，貧血貌。 血壓 85/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率115次/min，律齊，未聞及病理性雜音。肺部查體無明顯異常，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。入院后間斷出現(xiàn)少量暗紅色便。查血紅蛋白 65 g/L，肝功 ALT 66/U， AST 78 U/L，ALB 28.3 g/L。AFP 780 U/L凝血檢驗：PT 16.3 s，PTA 51%。乙肝病毒定量7.5×107/L。入院后即予以擴容、降低門脈壓力、保肝、輸注濃縮紅細胞等治療，并行內(nèi)鏡檢查，見食管靜脈曲張（重度），胃底2處團狀靜脈曲張，即予以內(nèi)鏡下治療，食管靜脈曲張?zhí)自?套，扎球12個，胃底曲張靜脈上注組織粘合劑，共3 ml。治療后3 d行腹部CT檢查，見肝右葉近膈頂大小約2.0 cm×1.5 cm的肝癌。住院第5天即予以經(jīng)肝動脈栓塞化療，13 d出院，出院后應(yīng)用阿德福韋酯10 mg口服1次/d。后未再有消化道出血，1個月后復查胃鏡見食管胃底曲張靜脈基本消失。復查CT見肝癌病灶消失，碘油沉積良好，AFP檢查正常。

門靜脈高壓并食管胃底靜脈曲張出血是消化科的常見急癥，病情兇險，初次出血病死率高達48%～62%，生存患者中2年內(nèi)再發(fā)出血的危險性高達60%～70%。我國門靜脈高壓主要由肝硬化引起，而肝硬化不僅容易導致食管胃靜脈曲張，也容易并發(fā)肝癌。在肝硬化患者中，肝癌的年發(fā)生率為3%～5%，遠高于正常人出現(xiàn)肝癌的概率。

食管胃底靜脈曲張出血的常規(guī)治療包括恢復血容量、應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其它藥物及氣囊壓迫止血，但這些治療措施僅能臨時止血，出血停止后仍然容易出血。手術(shù)治療如脾切除、胃底賁門離斷術(shù)等急診時風險大、病死率高，這是因為：①肝癌惡性程度高，極易發(fā)生早期播散和轉(zhuǎn)移；②我國原發(fā)性肝癌多 伴有嚴重肝硬化，往往存在肝功能失代償；③相當部分的原發(fā)性肝癌為多中心發(fā)生；④就診時患者往往已屬于中晚期。因此，切除率低和復發(fā)率高是制約肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵。美國退伍軍人事務(wù)丙型肝炎資源中心（HCRC）2009年發(fā)布的肝癌診療指南中指出：肝癌患者如果出現(xiàn)門脈高壓（肝門靜脈壓力梯度>10 mmHg）或總膽紅素>1.5 mg/ml，無論腫瘤大小，皆不適合手術(shù)治療。因此，介入治療是首選的非手術(shù)治療方法，肝癌放射介入治療的最主要手段為肝動脈化療栓塞。對于肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血合并肝癌者，內(nèi)鏡下治療結(jié)合肝動脈栓塞化療不失為最佳治療方案。