劉曉明

患者，男，2歲，體重15 kg。系右心功能不全但仍具備一定功能的復(fù)雜先天性心臟病。在全麻非體外循環(huán)下行雙向格林手術(shù)，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者順利康復(fù)出院，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施如下：①輔助通氣護(hù)理：采用8～10 ml/kg較小潮氣和20～30次/min較高呼吸頻率，維持輕度過度通氣，使二氧化碳分壓（PaCO2）在 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）較低水平，盡量不用呼氣末正壓通氣（PEEP）防止回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降。保持 SaO2＞80%，氧分壓（PO2）＞80mmHg；防止缺氧引起肺血管阻力增高；輔助呼吸期間嚴(yán)密觀察患者胸廓起伏及唇色、甲床顏色、血氧飽和度，定時(shí)血?dú)夥治?，及時(shí)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。通氣時(shí)間一般較短（6～8 h），當(dāng)血壓平穩(wěn)、末梢溫暖、尿量正常后，盡早撤離呼吸機(jī)，如患者有特殊變化可適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間；②末梢血氧飽和度的監(jiān)測：監(jiān)護(hù)室護(hù)士要定時(shí)監(jiān)測末梢血氧飽和度并記錄，由于此手術(shù)是姑息手術(shù)，術(shù)后SaO2不可能達(dá)到正常水平，一般維持在80%～95%，若SaO2突然降低，考慮血管阻塞的可能應(yīng)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)通氣量，緊急拍X線片，查找原因；③體位要求：為降低或不增高右房壓力及有利于血流回流肺，術(shù)后常規(guī)采取半坐臥位，上半身抬高30～60°；④嚴(yán)密觀察肺水腫：因雙向Glenn術(shù)后增加了肺血流量，術(shù)后要及時(shí)拍攝X線胸片以觀察肺內(nèi)有無滲出性改變，此患者出現(xiàn)輕微頭面部浮腫，肺內(nèi)有少量滲出，采用白蛋白等膠體液及利尿藥，以減輕肺間質(zhì)水腫；控制輸液速度及輸液量，記錄出入量1次/h，保持液體平衡；血管活性藥物及液體盡量不從上腔靜脈輸入；⑤體溫的護(hù)理：術(shù)后患者要保持合適的溫度，體溫升高使機(jī)體代謝加快，心臟和呼吸做功增加，心肺負(fù)擔(dān)加重；體溫降低造成寒戰(zhàn)，末梢血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，增加耗氧量；要密切觀察體溫的變化；⑥循環(huán)的維護(hù)：患者需留置上腔靜脈插管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），術(shù)后中心靜脈壓保持在10～12 mmHg，測量CVP的方法要準(zhǔn)確，每次測壓前均需調(diào)整到零點(diǎn)，零點(diǎn)以腋中線為準(zhǔn)，若體位發(fā)生變化，應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)，患者躁動(dòng)、咳嗽等，均可影響CVP，測量CVP的管道不能輸血或血漿，以免管腔內(nèi)壁黏附血液成分導(dǎo)致管腔堵塞，影響測定數(shù)值；若血壓和CVP同時(shí)降低，則提示血容量不足，為提升及維持血壓，需要輸血漿，白蛋白，原則上不輸紅細(xì)胞，防止血紅蛋白過高或血液粘滯度高使血流緩慢，以致轉(zhuǎn)流血管堵塞；⑦有效鎮(zhèn)靜：患者躁動(dòng)會(huì)使耗氧量增加導(dǎo)致缺氧和肺血管阻力增高，術(shù)后采用地西泮按0.1 mg/kg靜脈注射或10%的水合氯醛0.3～0.5 ml/kg直腸給藥鎮(zhèn)靜，護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持周圍環(huán)境安靜；由于氣管插管等因素的影響，患者出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)，醫(yī)從性差等情況，護(hù)士及時(shí)與其溝通，多鼓勵(lì)患者，給其講有趣的故事分散注意力，解除患者的不安全感，使其處于安靜狀態(tài)；⑧早期并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：術(shù)后早期并發(fā)癥有心包及胸腔積液、乳糜胸、心律失常和一過性上腔靜脈綜合征，晚期并發(fā)癥有栓塞、肺動(dòng)脈瘺。術(shù)后對患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律變化；密切觀察胸腔引流管的情況，間斷擠壓確保引流管通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，引流液量增加或變成乳白色、并出現(xiàn)分層現(xiàn)象，可能為胸腔積液或乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師積極處理。