葉斌 陳友燕 馬輝 孫偉 陸洋陽 謝偉 周揚 張弛 張海林

隨著人口年齡化與人口數(shù)量增多，老年型骨質疏松癥發(fā)病率＞45歲約為50%，＞50歲約為70%，＞75歲約為90%;老年型骨質疏松癥患者最容易并發(fā)骨折，其引起骨折的發(fā)病率占骨折的30%～40%，轉子間骨折患者在未來20～30年將進一步增加［1］，粉碎性骨折如果內(nèi)固定選擇不當就會出現(xiàn)不容忽視的失?。?-3］。現(xiàn)對我院治療62例老年型骨質疏松癥患者轉子間粉碎性骨折報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男26例，女36例;年齡65～98歲，平均(79.5±2.7)歲，其中＞70歲48例，占77.4%。左側29例，右側33例;住院時間2～4周，平均(2.5±0.3)周。致傷原因:行走滑跌42例，車禍傷15例，高處墜落5例。轉子間骨折類型按照Evans分類法:ⅢB型25例、Ⅳ型37例。患者老年型骨質疏松癥程度按照Singh指數(shù)分級，4級32例、3級19例、2級11例;20例合并有內(nèi)科疾病，無高鈣血癥和低鈣血癥患者，無凝血功能延長的患者。

1.2 臨床資料

1.2.1 本組62例患者均進行內(nèi)固定手術治療，42例手術于傷后1周內(nèi)進行，術前常規(guī)作皮牽引;5例輕度肺部感染經(jīng)治療于傷后1～1.5周內(nèi)手術，術前常規(guī)作皮牽引;15例患有其他內(nèi)科疾病經(jīng)治療于傷后3周內(nèi)手術，術前常規(guī)作骨牽引。

1.2.2 內(nèi)固定方法選擇:ⅢB型12例、Ⅳ型8例因內(nèi)科疾病原因選擇了liss內(nèi)固定，3例Ⅳ型沒有內(nèi)科疾病的患者選擇了liss內(nèi)固定，ⅢB型13例、Ⅳ型26例采用Richard釘、大轉子接骨板和1枚空心釘相結合固定。

1.2.3 術后不使用皮牽引或穿丁字鞋，抗骨質疏松治療均用鹿瓜多肽、鈣爾奇及密蓋息同一規(guī)范治療。術后抗凝藥物使用10 d。術后第2天上身床每天抬高45°～60°3～4次，常規(guī)應用抗生素3～5 d。術后2～3 d即鼓勵患者在床上作患肢功能鍛煉;4級老年型骨質疏松癥患者第3周開始康復訓練，4周后扶雙拐下地非負重行走;2、3級老年型骨質疏松癥患者第5周開始康復訓練，7周后扶雙拐下地非負重行走;8～12周視骨折愈合情況單拐部分負重行走。

2 結果

2.1 采用皮牽引和骨牽引對疼痛程度影響的評定采用標準視覺類比量表(visual analogue scale，VAS)進行評定［4］;牽引前、后疼痛明顯緩解，差異顯著(P＜0.05);皮牽引和骨牽引間對疼痛緩解程度無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 62例患者隨訪12～96周，平均(52±3.6)周。62例手術患者骨折全部愈合，大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)治療骨折平均臨床愈合時間(10.6±1.2)周，liss系統(tǒng)治療骨折平均臨床愈合時間(8.9±0.3)周。圍手術期大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)治療患者腦梗死2例、肺梗死1例、肺炎3例、無死亡病例;liss系統(tǒng)治療患者無死亡、肺梗死及腦梗死病例，肺炎1例。

2.3 按髖關節(jié)功能療效評定標準［5］評定療效:12～24周優(yōu) 97.3%、良2.7%、差0%。術后8周下地活動良好。2.4 與手術固定有關的并發(fā)癥 大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)和liss系統(tǒng)的治療患者未出現(xiàn)髖內(nèi)翻，無內(nèi)固定物折彎、鏍釘斷裂等內(nèi)固定物意外;3例3級老年型骨質疏松癥患者Richard釘主釘出現(xiàn)股骨頭頸向上部分切割與抗旋轉釘碰撞后未再移位，liss系統(tǒng)固定的2、3級老年型骨質疏松癥患者均未出現(xiàn)切割現(xiàn)象;liss系統(tǒng)固定的2、3級老年型骨質疏松癥患者均未出現(xiàn)骨折部位的壓縮滑動;大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)固定的2、3級老年型骨質疏松癥患者骨折部位均有壓縮滑動現(xiàn)象，術后6周X線片對比釘尖至股骨頭軟骨下距離均較手術時縮短，其中3例僅相差2～3 mm。大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)和liss系統(tǒng)的治療患者骨折愈合后骨質疏松無明顯加重。

3 討論

3.1 對于股骨轉子間骨折采用內(nèi)固定治療，能達到早期功能鍛煉，早期離床活動之目的，從而有利于患肢功能恢復，減少因長期臥床而出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。根據(jù)隨訪結果，髖關節(jié)功能優(yōu)良率達100%，無并發(fā)癥出現(xiàn)達90.5%(其中大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)84.6%，liss系統(tǒng)95.7%)，表明大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)和liss系統(tǒng)內(nèi)固定治療適用于老年型骨質疏松癥不穩(wěn)定型股骨轉子間粉碎性骨折，其釘板結構堅強，操作簡便，并發(fā)癥及畸形愈合率均較低。

3.2 固定的牢固性與骨骼質量、骨折類型、復位情況密切相關［6］。不能單純依靠堅固的內(nèi)固定物，還應重視復位問題，而骨折的穩(wěn)定性取決于內(nèi)后側骨皮質的良好接觸和連續(xù)性。我們認為不能在傷后1周內(nèi)手術的，術前骨牽引是一個重要措施，根據(jù)骨折的類型，將肢體置于中間位或輕度外旋位。通常小轉子骨折包括大部分內(nèi)后壁，如其移位較大，則患肢需外旋，以閉合后側的缺損。牽引后攝片觀察內(nèi)后側的皮質接觸情況，如有缺損或重疊，均可通過調節(jié)牽引而達到相對穩(wěn)定的解剖對位。手術切開復位時，亦應爭取實現(xiàn)內(nèi)后側皮質骨支持解剖復位，若在不穩(wěn)定的復位上作固定，勢必產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。

3.3 大轉子接骨板Richard釘系統(tǒng)固定時，手術中導引針的插入位置亦很重要。進針點一般與小轉子平面相對應。在正側位X線片上，理想的導引針位置均應居中，如果位置改變，我們的體會是寧下勿上、寧后勿前。因為股骨頭和頸部骨質最薄弱處恰是在頭頂?shù)那吧戏?，在此位置上作固定，骨折端往往不夠穩(wěn)定。本組3例Richard釘主釘對股骨頭頸產(chǎn)生切割現(xiàn)象，雖然與老年型骨質疏松有關但主要原因還是外進針位置偏前上方。另外股骨外側骨皮質比較脆弱，為了防止劈裂，在應用導鑿前，局部要充分擴孔，擊打時要進退結合，左手把穩(wěn)方向，沿角度器上的滑槽輕輕擊入。大轉子接骨板可以有效規(guī)定大轉子骨折塊，但對骨折塊沒有內(nèi)支架固定作用，所以螺釘尖端盡量接近皮質骨。主釘上方的抗旋轉空心釘非常重要，此觀點與丁驍鵬等［7］是一致的。

3.4 liss系統(tǒng)固定時，手術中固定接骨板的導引針應該固定在大轉子最突出的部位;近端釘以4～5枚為宜，可以有效固定大轉子骨折塊，且對骨折塊有內(nèi)支架固定作用，所以近端釘?shù)拈L度在正側位X線透視以過骨折線接近但不穿出釘頭正前方的皮質為宜;遠端固定釘3枚即可。因創(chuàng)傷小固定牢固患者術后第1天即可半臥位并在床上進行力所能及的功能鍛煉，術后1周坐輪椅活動，3周扶雙拐患肢非負重行走，6周扶雙拐患肢部分負重行走，待X線片證實骨愈合后再開始去拐負重行走。

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