葉斌 陳友燕 馬輝 孫偉 陸洋陽 謝偉 周揚 張弛 張海林
隨著人口年齡化與人口數(shù)量增多,老年型骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率>45歲約為50%,>50歲約為70%,>75歲約為90%;老年型骨質(zhì)疏松癥患者最容易并發(fā)骨折,其引起骨折的發(fā)病率占骨折的30%~40%,轉(zhuǎn)子間骨折患者在未來20~30年將進一步增加[1],粉碎性骨折如果內(nèi)固定選擇不當就會出現(xiàn)不容忽視的失敗[2-3]?,F(xiàn)對我院治療62例老年型骨質(zhì)疏松癥患者轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折報道如下。
1.1 一般資料 本組62例,男26例,女36例;年齡65~98歲,平均(79.5±2.7)歲,其中>70歲48例,占77.4%。左側(cè)29例,右側(cè)33例;住院時間2~4周,平均(2.5±0.3)周。致傷原因:行走滑跌42例,車禍傷15例,高處墜落5例。轉(zhuǎn)子間骨折類型按照Evans分類法:ⅢB型25例、Ⅳ型37例?;颊呃夏晷凸琴|(zhì)疏松癥程度按照Singh指數(shù)分級,4級32例、3級19例、2級11例;20例合并有內(nèi)科疾病,無高鈣血癥和低鈣血癥患者,無凝血功能延長的患者。
1.2 臨床資料
1.2.1 本組62例患者均進行內(nèi)固定手術治療,42例手術于傷后1周內(nèi)進行,術前常規(guī)作皮牽引;5例輕度肺部感染經(jīng)治療于傷后1~1.5周內(nèi)手術,術前常規(guī)作皮牽引;15例患有其他內(nèi)科疾病經(jīng)治療于傷后3周內(nèi)手術,術前常規(guī)作骨牽引。
1.2.2 內(nèi)固定方法選擇:ⅢB型12例、Ⅳ型8例因內(nèi)科疾病原因選擇了liss內(nèi)固定,3例Ⅳ型沒有內(nèi)科疾病的患者選擇了liss內(nèi)固定,ⅢB型13例、Ⅳ型26例采用Richard釘、大轉(zhuǎn)子接骨板和1枚空心釘相結(jié)合固定。
1.2.3 術后不使用皮牽引或穿丁字鞋,抗骨質(zhì)疏松治療均用鹿瓜多肽、鈣爾奇及密蓋息同一規(guī)范治療。術后抗凝藥物使用10 d。術后第2天上身床每天抬高45°~60°3~4次,常規(guī)應用抗生素3~5 d。術后2~3 d即鼓勵患者在床上作患肢功能鍛煉;4級老年型骨質(zhì)疏松癥患者第3周開始康復訓練,4周后扶雙拐下地非負重行走;2、3級老年型骨質(zhì)疏松癥患者第5周開始康復訓練,7周后扶雙拐下地非負重行走;8~12周視骨折愈合情況單拐部分負重行走。
2.1 采用皮牽引和骨牽引對疼痛程度影響的評定采用標準視覺類比量表(visual analogue scale,VAS)進行評定[4];牽引前、后疼痛明顯緩解,差異顯著(P<0.05);皮牽引和骨牽引間對疼痛緩解程度無顯著差異(P>0.05)。
2.2 62例患者隨訪12~96周,平均(52±3.6)周。62例手術患者骨折全部愈合,大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)治療骨折平均臨床愈合時間(10.6±1.2)周,liss系統(tǒng)治療骨折平均臨床愈合時間(8.9±0.3)周。圍手術期大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)治療患者腦梗死2例、肺梗死1例、肺炎3例、無死亡病例;liss系統(tǒng)治療患者無死亡、肺梗死及腦梗死病例,肺炎1例。
2.3 按髖關節(jié)功能療效評定標準[5]評定療效:12~24周優(yōu) 97.3%、良2.7%、差0%。術后8周下地活動良好。2.4 與手術固定有關的并發(fā)癥 大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)和liss系統(tǒng)的治療患者未出現(xiàn)髖內(nèi)翻,無內(nèi)固定物折彎、鏍釘斷裂等內(nèi)固定物意外;3例3級老年型骨質(zhì)疏松癥患者Richard釘主釘出現(xiàn)股骨頭頸向上部分切割與抗旋轉(zhuǎn)釘碰撞后未再移位,liss系統(tǒng)固定的2、3級老年型骨質(zhì)疏松癥患者均未出現(xiàn)切割現(xiàn)象;liss系統(tǒng)固定的2、3級老年型骨質(zhì)疏松癥患者均未出現(xiàn)骨折部位的壓縮滑動;大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)固定的2、3級老年型骨質(zhì)疏松癥患者骨折部位均有壓縮滑動現(xiàn)象,術后6周X線片對比釘尖至股骨頭軟骨下距離均較手術時縮短,其中3例僅相差2~3 mm。大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)和liss系統(tǒng)的治療患者骨折愈合后骨質(zhì)疏松無明顯加重。
3.1 對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用內(nèi)固定治療,能達到早期功能鍛煉,早期離床活動之目的,從而有利于患肢功能恢復,減少因長期臥床而出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。根據(jù)隨訪結(jié)果,髖關節(jié)功能優(yōu)良率達100%,無并發(fā)癥出現(xiàn)達90.5%(其中大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)84.6%,liss系統(tǒng)95.7%),表明大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)和liss系統(tǒng)內(nèi)固定治療適用于老年型骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,其釘板結(jié)構堅強,操作簡便,并發(fā)癥及畸形愈合率均較低。
3.2 固定的牢固性與骨骼質(zhì)量、骨折類型、復位情況密切相關[6]。不能單純依靠堅固的內(nèi)固定物,還應重視復位問題,而骨折的穩(wěn)定性取決于內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的良好接觸和連續(xù)性。我們認為不能在傷后1周內(nèi)手術的,術前骨牽引是一個重要措施,根據(jù)骨折的類型,將肢體置于中間位或輕度外旋位。通常小轉(zhuǎn)子骨折包括大部分內(nèi)后壁,如其移位較大,則患肢需外旋,以閉合后側(cè)的缺損。牽引后攝片觀察內(nèi)后側(cè)的皮質(zhì)接觸情況,如有缺損或重疊,均可通過調(diào)節(jié)牽引而達到相對穩(wěn)定的解剖對位。手術切開復位時,亦應爭取實現(xiàn)內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)骨支持解剖復位,若在不穩(wěn)定的復位上作固定,勢必產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。
3.3 大轉(zhuǎn)子接骨板Richard釘系統(tǒng)固定時,手術中導引針的插入位置亦很重要。進針點一般與小轉(zhuǎn)子平面相對應。在正側(cè)位X線片上,理想的導引針位置均應居中,如果位置改變,我們的體會是寧下勿上、寧后勿前。因為股骨頭和頸部骨質(zhì)最薄弱處恰是在頭頂?shù)那吧戏?,在此位置上作固定,骨折端往往不夠穩(wěn)定。本組3例Richard釘主釘對股骨頭頸產(chǎn)生切割現(xiàn)象,雖然與老年型骨質(zhì)疏松有關但主要原因還是外進針位置偏前上方。另外股骨外側(cè)骨皮質(zhì)比較脆弱,為了防止劈裂,在應用導鑿前,局部要充分擴孔,擊打時要進退結(jié)合,左手把穩(wěn)方向,沿角度器上的滑槽輕輕擊入。大轉(zhuǎn)子接骨板可以有效規(guī)定大轉(zhuǎn)子骨折塊,但對骨折塊沒有內(nèi)支架固定作用,所以螺釘尖端盡量接近皮質(zhì)骨。主釘上方的抗旋轉(zhuǎn)空心釘非常重要,此觀點與丁驍鵬等[7]是一致的。
3.4 liss系統(tǒng)固定時,手術中固定接骨板的導引針應該固定在大轉(zhuǎn)子最突出的部位;近端釘以4~5枚為宜,可以有效固定大轉(zhuǎn)子骨折塊,且對骨折塊有內(nèi)支架固定作用,所以近端釘?shù)拈L度在正側(cè)位X線透視以過骨折線接近但不穿出釘頭正前方的皮質(zhì)為宜;遠端固定釘3枚即可。因創(chuàng)傷小固定牢固患者術后第1天即可半臥位并在床上進行力所能及的功能鍛煉,術后1周坐輪椅活動,3周扶雙拐患肢非負重行走,6周扶雙拐患肢部分負重行走,待X線片證實骨愈合后再開始去拐負重行走。
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