顧文駿 張銀網(wǎng) 解品亮

目前，中老年人占中國人口比重日益增加，中老年人的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和半月板損傷的發(fā)病率也逐年增加，中老年人半月板損傷是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療半月板損傷較為常見的技術(shù)，但傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于使用刨削刀、藍鉗等器材，容易擴大創(chuàng)傷，損傷正常組織，較易引起出血，延長操作時間，而目前等離子消融技術(shù)治療半月板損傷越來越被大家所接受。我科自2008年1月至2010年1月，應用關(guān)節(jié)鏡下等離子消融技術(shù)治療中老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷共82例。其中72例患者獲得6～12月隨訪，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男32例，女40例。年齡 50～80歲，平均(67.4±3.2)歲。單純左膝關(guān)節(jié)半月板損傷38例，單純右膝關(guān)節(jié)半月板損傷30例;雙側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷4例。其中內(nèi)側(cè)半月板損傷42例，外側(cè)半月板損傷22例，內(nèi)外半月板均損傷8例;半月板后角損傷40例，前角損傷26例，前角后角均有損傷6例，全部病例均有膝關(guān)節(jié)痛、活動障礙。術(shù)前X線片未見有骨折，部分退行性變的病例關(guān)節(jié)間隙有狹窄表現(xiàn)，全部病例術(shù)前有膝關(guān)節(jié)MRI資料提示半月板損傷。手術(shù)前病程為3月至10年，隨訪時間6～12月，平均(9.5±2.6)月。

1.2 手術(shù)方法 使用施樂輝公司的關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，作膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入廣角30°關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)按從髕上滑囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)間室和后外側(cè)間室的順序檢查各個部位，并對半月板進行仔細探查，觀察半月板損傷部位及類型，然后置入美國杰西2000型等離子刀，對損傷的半月板進行切除和修整，半月板切除時采用高能量4～5級，然后用中能量2～3級對切緣進行修整，使半月板切緣平滑。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 d，囑患者加強股四頭肌屈伸活動，術(shù)后第1～2天鼓勵患者下地行走。本組病例住院時間5～10 d，平均住院時間7 d。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血，經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺，抽出積血后好轉(zhuǎn)。所有患者傷口愈合尚可，無傷口感染，無延遲愈合。術(shù)后2周傷口拆線。

1.4 統(tǒng)計方法 以膝關(guān)節(jié)Lysholm評分系統(tǒng)評價術(shù)后療效，使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，Lysholm術(shù)前術(shù)后評分用t檢驗評價有無顯著差異。

2 結(jié)果

所有患者均采用Lysholm評分系統(tǒng)評價療效:結(jié)果優(yōu)52例，男22例，女30例;良14例，男8例，女6例;可4例，男女各2例;差2例，皆為女性?？們?yōu)良率為91.67%。術(shù)前、術(shù)后評分分別為(50.12±10.42)分和(80.24± 9.64)分，手術(shù)前后對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 中老年人半月板損傷特點 半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，主要作用為承載負荷，緩沖壓力，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，潤滑關(guān)節(jié)。中老年人半月板損傷多為退變型［1-2］，隨年齡增長，半月板含水量逐漸降低，變性，彈性降低，脆性增加。在伸屈關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)活動時半月板受到進一步的擠壓，極易發(fā)生撕裂或磨損［2］。中老年人膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，外側(cè)半月板活動度大，損傷的機會小，而內(nèi)側(cè)半月板相對固定，損傷的機會大。中老年人膝關(guān)節(jié)退變常伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，因此內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)更易發(fā)生退變。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為半月板不同程度磨損，部分破裂，或缺失，半月板邊緣常有不同程度的毛糙、卷曲等表現(xiàn)。本組內(nèi)側(cè)半月板損傷42例，外側(cè)半月板損傷22例，內(nèi)外半月板均損傷8例。很多學者認為老年性半月板損傷最常見的是內(nèi)側(cè)半月板后角［3］。本組病例半月板后角損傷40例，前角損傷26例，前角后角均有損傷6例。本組研究證實半月板后角較前角更容易發(fā)生損傷。

3.2 等離子消融技術(shù) 等離子消融技術(shù)是關(guān)節(jié)鏡的輔助技術(shù)，工作原理是運用射頻能量，把汽化棒頭與組織間隙中的傳導性液體轉(zhuǎn)換成電離蒸氣層，使目標組織中的細胞逐漸裂解為分子，并使有機分子最終變成氧、氮、二氧化碳和碳氫化合物等氣體分子，使需要切除的組織直接汽化［4-6］，以達到治療目的。

3.3 等離子消融技術(shù)在中老年人半月板損傷中應用優(yōu)勢 (1)操作方便。中老年患者膝關(guān)節(jié)常伴有不同程度的關(guān)節(jié)間隙狹窄，傳統(tǒng)的刨削刀直徑較大，遇到特別狹窄的關(guān)節(jié)間隙，操作比較困難，而等離子刀有不同直徑的氣化棒，并且多種角度可選擇，可深入傳統(tǒng)操作器械無法到達的部位，方便了手術(shù)操作。(2)高效，安全。常規(guī)器械刨削、剪切和修整半月板與操作者手術(shù)精細度有很大關(guān)聯(lián)，操作不當可導致半月板切除不均勻、不徹底，造成變性的半月板殘留，且機械牽拉易造成局部出血，影響視線和視野，或者致使周圍正常的組織損傷，影響手術(shù)效果。等離子刀可以快速準確切除和修整損傷的半月板，且對鄰近組織的小血管有凝固作用，因而縮短了手術(shù)時間、減少關(guān)節(jié)內(nèi)其余組織的損傷，因此手術(shù)變得更安全，效率更高［7-8］。(3)成型效果滿意。常規(guī)器械咬除半月板較難形成光滑的楔狀緣，并且較粗糙，與股骨髁吻合不甚滿意。特別是在處理后角時，關(guān)節(jié)間隙小，使用常規(guī)器械處理時較困難，籃鉗與刨削刀反復操作容易造成軟骨的損傷。等離子消融氣化區(qū)域范圍小，工作溫度低，因而修整半月板的創(chuàng)緣平整，修整成形效果好，不會損傷周圍正常的半月板組織。(4)術(shù)后效果顯著。射頻消融術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，隨訪結(jié)果6～12月術(shù)后患者患膝關(guān)節(jié)Lysholm評分優(yōu)良率達91.67%。且因射頻消融術(shù)損傷組織小、手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，因而不易引起關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)腔積液。本組術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)腔積血僅有3例(4.17%)，低于常規(guī)器械下的術(shù)后陽性率［9］。

因此等離子射頻消融技術(shù)短期內(nèi)對中老年人膝關(guān)節(jié)半月板損傷療效明顯，具有廣闊的應用前景。但本組病例隨訪時間較短，若要觀察遠期效果，還需要進一步隨訪。

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