張弛 葉斌 張海林 黃朝暉 洪方業(yè) 謝偉

骨質(zhì)疏松癥是以單位體積內(nèi)骨量低于正常、骨強(qiáng)度降低而脆性增加為特征的退行性骨骼疾病，60～70歲的老人中大約1/3患有骨質(zhì)疏松癥，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)軟骨的退化變性及骨質(zhì)增生為特征的，進(jìn)展性的慢性關(guān)節(jié)病。骨科門診的膝痛半數(shù)以上為 OA所致［1］。在≥50歲人群中，OA在導(dǎo)致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病［2］。老年性膝關(guān)節(jié)OA治療主要以非手術(shù)治療為主，其中10%的人功能會逐漸受到限制，甚至發(fā)展成為殘疾，最后必須依靠膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來解決問題。因此盡早對膝關(guān)節(jié)OA進(jìn)行治療非常重要。而膝痛者，絕大多數(shù)存在著骨質(zhì)疏松癥。二者互為因果，形成惡性循環(huán)［3］。我科2009年2月至2010年5月對123例老年性膝關(guān)節(jié)OA患者應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合功能鍛煉聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組123例中男49例，女74例，雙側(cè) 67例，單側(cè)56例，年齡46～83歲，平均(66.5±?)歲;病程最長5月～15年，平均(3.5±?)年。所有病例均有活動膝關(guān)節(jié)時疼痛，開始嚴(yán)重，關(guān)節(jié)不靈活，X線表現(xiàn)有OA改變。將病例用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，A組59例，B組64例，均給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉治療，B組同時聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物:口服阿法骨化醇及阿侖膦酸鈉。

1.2 治療方法 2組均使用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周注射1次，4次為1療程，同時口服硫酸氨基葡萄糖片，第1次注射后第2天起進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，B組病例在上述治療的同時給予口服阿法骨化醇每日1片及阿侖膦酸鈉每周1片，療程達(dá)6月以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料分析用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組123例患者均得到 ＞6月的隨訪。所有患者皆有不同程度的癥狀改善。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評分表，按疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等項目，設(shè)定總分100分，并按評分表規(guī)定設(shè)定了減分項目。臨床療效:≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。將判定結(jié)果優(yōu)、良者定為有效，將判定結(jié)果中、差者定為無效。2組在治療4周后 A組54例有效，有效率為91.5%，B組57例有效，有效率為89.1%，2組治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21，P ＞0.05)。在治療6月后A組41例有效，有效率為64.5%，B組54例有效，有效率為84.4%，2組有效率差異有顯著性(χ2=3.86，P ＜0.05)，B組療效明顯優(yōu)于A組。

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA所引起的疼痛和關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重影響中老年患者生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)OA流行病學(xué)顯示，膝關(guān)節(jié)OA的病理改變?yōu)閷?dǎo)致軟骨進(jìn)行性破壞及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成［5］，老年性膝關(guān)節(jié) OA患者，常伴有骨質(zhì)疏松，而且隨年齡增高，膝關(guān)節(jié)OA伴發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)生呈不斷增高趨勢［6］。到目前為止，老年性膝關(guān)節(jié)OA和骨質(zhì)疏松的關(guān)系還沒有被清楚的闡明，有研究報道血清維生素D水平低的人膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險是正常人的3倍［7］。OA患者的軟骨被發(fā)現(xiàn)有維生素D受體，提示低水平的維生素D可能直接影響關(guān)節(jié)軟骨，加速OA的進(jìn)程［8］。同時，軟骨下骨量的減少也可使軟骨的破壞加速，引起軟骨面的塌陷，從而導(dǎo)致代償性骨質(zhì)增生。而機(jī)械損傷導(dǎo)致的軟骨細(xì)胞凋亡伴隨著細(xì)胞外基質(zhì)釋放黏多糖關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡已被認(rèn)為是OA的發(fā)病機(jī)制之一［9］。雙磷酸鹽類藥物可抑制骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的凋亡［10］，從而可以達(dá)到阻斷OA發(fā)病的作用。本研究結(jié)果表明:在治療4周后，2組間療效無顯著性差異，但治療6月后B組療效明顯好于A組療效。透明質(zhì)酸是滑液的正常成分，是由滑膜細(xì)胞分泌的一種線性聚糖，具有關(guān)節(jié)潤滑作用和對關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)作用。已證實OA患者的關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸含量下降，通過使用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，可恢復(fù)滑液黏彈的流變特性，保持對關(guān)節(jié)的潤滑和屏障保護(hù)的作用，增加關(guān)節(jié)活動度，緩解關(guān)節(jié)的疼痛。以肌力訓(xùn)練為主的運動療法治療膝關(guān)節(jié)OA具有良好的效果［11］，可以使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍和軟骨的營養(yǎng)，促進(jìn)損傷的修復(fù)，減輕關(guān)節(jié)源性肌肉抑制［12-13］。以往使用透明質(zhì)酸注射、膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等治療方法對膝關(guān)節(jié)OA引起的疼痛短期效果較好，但對軟骨下骨量的減少及軟骨細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的骨質(zhì)增生的問題不能解決，我們采用的透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，保護(hù)關(guān)節(jié)面、緩解疼痛，提高受損關(guān)節(jié)周圍組織的強(qiáng)度，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療可以提高關(guān)節(jié)軟骨下的骨量，從而減緩了軟骨破壞的速度，可有效地控制或減緩膝關(guān)節(jié)OA病程，較僅使用膝關(guān)節(jié)注射透明質(zhì)酸鈉治療及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法遠(yuǎn)期療效更好，且抗骨質(zhì)疏松均使用口服藥物，使用方便，患者容易接受，費用不高，適合老年人的身體狀況，是一種有效的治療手段。

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