北京大學(xué)第三醫(yī)院（100191）易湛苗 劉芳 翟所迪

藥學(xué)監(jiān)護（Pharmaceutical care）這一概念最初由Mikeal在1975年發(fā)表的文章中提出，目前已受到世界各國的重視。藥學(xué)監(jiān)護的主要精神為：臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師、護士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力資源，以最少的花費達(dá)到最佳的療效，解決與用藥相關(guān)的問題。近年來，由于臨床藥學(xué)工作在各醫(yī)院的蓬勃開展，臨床藥師在病房開展藥學(xué)監(jiān)護的工作也越來越普遍。本文通過分析及總結(jié)臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護的幾個典型病例，旨在探討臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護對臨床不合理用藥的作用。

1 監(jiān)測不良反應(yīng)，保障用藥安全

1.1 典型病例1 患者，男性，52歲，因“左側(cè)肢體麻木無力3天”入院，診斷為“腦梗死”。于2010年4月20日入院查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）15 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）13 U/L，均正常。于4月21日開始使用阿托伐汀鈣40mg降血脂、穩(wěn)定動脈斑塊。于4月23日復(fù)查肝功能：ALT 27 U/L，AST 15 U/L，亦正常。4月30日肝功能開始出現(xiàn)異常：ALT 58 U/L，升高；AST 27 U/L，但未停藥，繼續(xù)觀察。5月2日查肝功能：ALT 144 U/L升高。

臨床藥師建議：患者ALT水平在用藥后持續(xù)升高，目前已升高至正常值的3倍以上。根據(jù)藥物性肝損害因果關(guān)系評價表（RUCAM），阿托伐他汀鈣評分為9分，判斷為極有可能與患者肝功能異常有關(guān)。且患者目前用藥劑量為40mg，qd，高于常用劑量，建議醫(yī)師停藥或減少藥物劑量。醫(yī)師接受建議，于2010年5月6日停用阿托伐汀鈣。5月11日患者復(fù)查肝功能：ATL 48 U/L，升高；AST 17 U/L。5月14日再次復(fù)查：ATL 44 U/L，升高；AST 17 U/L，ALT水平已逐漸下降，接近正常值。

1.2 典型病例2 患者，男性，52歲，因“頭痛7天，加重伴有發(fā)熱，意識欠清5天”入院，診斷為“病毒性腦炎”。2010年7月27日開始給予頭孢曲松鈉2g，qd；阿昔洛韋0.5g，q8h治療。7月28日血常規(guī)顯示：血小板（PLT） 183×109/L，為正常水平。8月7日，血常規(guī)顯示：PLT 83×109/L，下降；繼續(xù)觀察，未予停藥。8月9日血常規(guī)顯示：PLT 51×109/L，下降。

臨床藥師建議：患者血小板計數(shù)持續(xù)下降，目前使用的頭孢曲松鈉、阿昔洛韋的說明書中均標(biāo)注有“血小板減少”的不良反應(yīng)，且患者頭痛、發(fā)熱癥狀已經(jīng)消失3天以上，可以停藥，同時加用利可君片40 mg、Tid治療血小板減少癥。醫(yī)師接受建議，于2010年8月9日停藥，并加用利可君片。8月18日患者復(fù)查血常規(guī)顯示：PLT 271×109/L，血小板數(shù)恢復(fù)正常。

1.3 小結(jié) 在臨床工作中，藥師通過連續(xù)監(jiān)測患者用藥情況及相關(guān)檢查結(jié)果，可及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，并通過與醫(yī)師溝通，提出處理意見，保障患者的用藥安全。

2 提供信息支持，促進(jìn)合理用藥

2.1 典型病例1 患者，男性，37歲，因治療需要輸注法莫替丁保護胃黏膜、甘露醇脫水降顱壓，無其他靜脈輸液，且處于腦梗死急性期無法口服藥物。臨床醫(yī)師詢問，法莫替丁一般是入小壺靜脈滴注，對于該患者，是否可以輸注甘露醇時入壺。

臨床藥師建議：說明書中要求法莫替丁加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢推注（不少于3分鐘）。由于甘露醇輸注速度一般較快，法莫替丁入小壺后輸注時間將小于3分鐘；其次，甘露醇是一種飽和溶液，法莫替丁入小壺易使甘露醇析出結(jié)晶，堵塞輸液器。因此，不宜將法莫替丁在輸注甘露醇時入小壺靜脈滴注，可以另加1瓶100 ml的0.9%氯化鈉溶液輸注法莫替丁。

2.2 典型病例2 患者，男性，53歲，因高血壓需服用降壓藥物。但患者血壓控制不佳，維持在160/90mmHg水平，且有頭暈、心悸癥狀。目前患者服用氨氯地平5 mg，qd；替米沙坦80mg，qd；比索洛爾5mg，qd。醫(yī)師詢問，患者目前已使用3種降壓藥物，但血壓控制不佳；昨晚患者血壓更高達(dá)180/100mmHg，應(yīng)該加用何種藥物控制血壓。

臨床藥師建議：患者肝腎功能正常，使用鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑3類降壓藥，可加用利尿劑。建議將替米沙坦換為復(fù)方制劑氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片，監(jiān)測血壓變化。換藥第2天患者血壓開始下降，至出院患者血壓保持在130/80 mmHg左右，血壓控制較好。

2.3 小結(jié) 對于藥物類別選擇、溶媒選擇、藥物的相互作用、服藥方法等，臨床藥師可以發(fā)揮自己的專業(yè)特長，彌補醫(yī)師用藥知識的不足，及時提供用藥信息，促進(jìn)臨床合理用藥。

3 干預(yù)不當(dāng)處方，預(yù)防藥害事件

3.1 典型病例1 患者，女性，62歲，主因“左側(cè)肢體麻木、無力、走路不穩(wěn)2 天”入院，診斷為“腦梗死”?；颊呷朐翰轶w見全身皮膚黏膜片狀瘀斑，PLT 26×109/L，下降。目前患者使用馬萊酸桂哌齊特320mg，qd，ivgtt等改善腦循環(huán)。

臨床藥師建議：馬萊酸桂哌齊特對于白細(xì)胞減少患者禁用，且藥品說明書、本院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)及相關(guān)文獻(xiàn)[1]均有馬萊酸桂哌齊特在治療劑量內(nèi)引起血小板減少不良反應(yīng)的報告?；颊呋佳“鍦p少癥30年，目前血小板計數(shù)遠(yuǎn)低于正常值，不宜使用馬萊酸桂哌齊特。醫(yī)師接受建議，停用馬萊酸桂哌齊特，改用說明書中未標(biāo)注有血小板減少不良反應(yīng)的前列地爾注射液治療。至出院時，患者血小板數(shù)未見明顯下降。

3.2 典型病例2 患者，女性，85歲，因肺部感染使用阿奇霉素。上醫(yī)師交代住院醫(yī)師第一天用藥250 mg，首劑加倍。住院醫(yī)師將“首劑加倍”誤以為增加藥物使用頻率，故長期醫(yī)囑中開具阿奇霉素250 mg，bid。臨床藥師查閱醫(yī)師處方時發(fā)現(xiàn)該問題，及時與住院醫(yī)師及上級醫(yī)師溝通，明確用藥目的。

臨床藥師建議：阿奇霉素的血漿半衰期、組織濃度半衰期均較長，可在24小時維持一定的血藥濃度，1天1次用藥即可。首劑加倍指用藥劑量加倍，可在第1天臨時醫(yī)囑中開具阿奇霉素500mg，qd，第2天長期醫(yī)囑中開具阿奇霉素250mg，qd。

3.3 小結(jié) 臨床藥師通過日常查房及醫(yī)囑審核工作，可以及時發(fā)現(xiàn)不合理處方，通過與醫(yī)師溝通，及時更改醫(yī)囑，改善藥物治療結(jié)果。

4 總結(jié)

本文通過深入臨床實踐，開展藥學(xué)監(jiān)護，體會到臨床藥師通過監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、提供藥物信息支持、干預(yù)不合理處方，及時與醫(yī)師溝通、提出建議，能改善臨床不合理用藥的情況，對提高臨床處方的合格率能夠發(fā)揮重要作用。在現(xiàn)階段，由于各方面的原因，臨床藥師尚未被完全認(rèn)可及接受，在審核醫(yī)師處方、提供用藥建議的過程中可能會遇到不少困難，臨床藥師的工作仍然任重而道遠(yuǎn)。但是，作為臨床藥學(xué)的先行者，需要勤于思考、勇于實踐，不畏困難，堅持在臨床一線。相信臨床藥師在以患者為中心的治療團隊中一定會發(fā)揮越來越大的作用。