河南省三門峽市澠池縣人民醫(yī)院(472400)白洪祥

膽囊癌惡性程度高，發(fā)病隱匿，癥狀不典型，而且癥狀出現(xiàn)遲緩，就診時(shí)多屬晚期因而失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，本病對(duì)放療化療不敏感，預(yù)后極差[1]。目前手術(shù)治療是膽囊癌的首選治療方法，針對(duì)不同病期、浸潤程度及轉(zhuǎn)移情況采取相應(yīng)的術(shù)式。治療效果較前有明顯進(jìn)步。

1 臨床資料

1.1 一般資料 河南省三門峽市澠池縣人民醫(yī)院1999年1月～2010年1月收治30例膽囊癌，其中男性10例，女性20例，男女之比為1∶2；年齡32～85歲，平均63歲。癥狀為持續(xù)上腹疼痛25例，食欲下降18例，黃疸11例，消瘦9例；合并膽囊結(jié)石22例。術(shù)前B超檢查28例，確診13例，確診率為48%；CT檢查11例，確診9例，確診率為82%；行MRI檢查6例，確診4例，確診率為67%；病理診斷腺癌24例，鱗癌2例，鱗腺癌2例，腺瘤癌變2例。

1.2 腫瘤分期 根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，本組Ⅰ期1例，Ⅱ期7例，Ⅲ期17例，Ⅳ期5例。

1.3 手術(shù)方式 根治性切除包括膽囊、肝臟楔型切除術(shù)9 例，半肝切除術(shù)/肝三葉切除術(shù)6例，胰十二指腸切除術(shù)3例，均進(jìn)行了相應(yīng)淋巴結(jié)清掃?；顧z包括單純活檢、活檢加膽囊造瘺或膽管T管引流術(shù)，姑息性切除包括單純膽囊切除、膽囊切除加膽管T管引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)。

1.4 手術(shù)類型 根據(jù)病情，將手術(shù)分為以下5種類型：意外膽囊癌、肝臟型、膽道型、肝膽型和其他型。

1.4.1 意外膽囊癌 主要指在腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù)后病理診斷為癌組織侵及肌層、切緣陽性或淋巴結(jié)陽性的隱匿癌患者。應(yīng)該積極再次開腹行膽囊癌根治術(shù)，這是患者獲得長期生存的唯一手段。本院一般行膽囊、肝臟楔型切除術(shù)。

1.4.2 肝臟型 如果是腫瘤直接侵犯肝臟，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，一般行膽囊、肝臟楔型切除術(shù)或半肝切除術(shù)。膽囊癌可以經(jīng)過膽囊靜脈、門靜脈和淋巴管造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，如果已經(jīng)有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)不能將膽囊周圍的隱匿轉(zhuǎn)移灶完整切除，則應(yīng)該行擴(kuò)大根治術(shù)，如擴(kuò)大的半肝切除術(shù)或肝右三葉切除術(shù)。

1.4.3 膽道型 膽囊癌通過直接浸潤沿著膽囊管侵犯肝內(nèi)外膽管，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已有粘連融合致膽總管受累發(fā)生黃疸，對(duì)這類患者，一般在根治術(shù)的基礎(chǔ)上行膽腸Roux-Y吻合術(shù)。

1.4.4 肝膽型 對(duì)進(jìn)展期膽囊癌同時(shí)侵犯肝臟和膽管系統(tǒng)，只要遠(yuǎn)處沒有轉(zhuǎn)移，本院一般在膽囊癌根治的基礎(chǔ)上行肝切除及肝膽管切除術(shù)，必要時(shí)行肝段切除加胰十二指腸切除術(shù)。

1.4.5 其他型 以胃腸道受累為主，如果不伴有肝臟或膽管受侵犯可行腸切除，如果有十二指腸或胰頭受累且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以行胰十二指腸切除術(shù)。但該類型，往往因受累器官多且粘連成團(tuán)而已法切除。

2 討論

手術(shù)切除是唯一可能治愈膽囊癌的方法。對(duì)于如何提高膽囊癌的手術(shù)治療效果，筆者有如下體會(huì)：

2.1 重視術(shù)中快速病理檢查 對(duì)可疑為膽囊癌的病例，應(yīng)將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查，以明確診斷。對(duì)病理檢查陽性者不論淋巴結(jié)有無腫大，均應(yīng)作相關(guān)淋巴結(jié)、脂肪組織清掃，將膽管、肝動(dòng)脈及門靜脈“骨骼化”對(duì)術(shù)前懷疑膽囊癌的病例不宜行腹腔鏡膽囊切除，最好先行小切口膽囊切除，證實(shí)為膽囊癌后，既可適當(dāng)延長切口以清掃淋巴結(jié)，又可避免穿刺套管針道癌細(xì)胞種植的可能。

2.2 加強(qiáng)膽囊癌手術(shù)的規(guī)范性 目前，膽囊癌的術(shù)后5年生存率明顯提高[2]，其具體要求為膽囊擴(kuò)大切除(膽囊連同膽囊床3cm的肝組織一并切除)，沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結(jié)神經(jīng)和脂肪組織將其“骨骼化”。這里需特別強(qiáng)調(diào)對(duì)淋巴結(jié)的清掃，因?yàn)楫?dāng)膽囊癌的肌層或漿膜下受到侵犯時(shí)，肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高。因此，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期病人均應(yīng)行膽囊癌根治術(shù)。

2.3 積極開展膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù) 對(duì)Ⅲ期和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期病人應(yīng)行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，即常規(guī)清掃相關(guān)各組淋巴結(jié)、神經(jīng)和脂肪組織，切除癌腫所侵犯的周圍臟器，如肝、肝內(nèi)外膽管、胃、十二指腸、橫結(jié)腸和胰頭。從上世紀(jì)90年代末本院對(duì)這類手術(shù)的開展逐年增加，病人術(shù)后疼痛消失、食欲增加、生存期延長等效果較明顯。

2.4 積極進(jìn)行再手術(shù) 對(duì)膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)，術(shù)后報(bào)告為膽囊癌侵及膽囊肌層或全層者，或報(bào)告膽囊管殘端陽性者，不論肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)有無腫大，均應(yīng)進(jìn)行二次手術(shù)，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期病人，根治性再手術(shù)是提高術(shù)后生存率的唯一機(jī)會(huì)。

本組1例病人一年半后再手術(shù)時(shí)，見肝門部、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰頭后上方淋巴結(jié)融合成團(tuán)，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)展。另1例病人手術(shù)時(shí)見膽囊管入膽總管處有一黃豆大的硬結(jié)，將膽囊連同部分膽管壁一并切除，術(shù)后病理報(bào)告殘端陽性，一年后病人出現(xiàn)黃疸和廣泛轉(zhuǎn)移。因此，本研究主張對(duì)膽囊切除術(shù)后病理報(bào)告為膽囊癌的病例，除原位癌外均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行根治性再手術(shù)，將第1、2站淋巴結(jié)，必要時(shí)對(duì)第3站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。